4.头重脚轻:非眩晕性头晕症状最难描述和界定,与多种精神障碍(抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等)、内科疾病和药物有关

2013年《laryngoscope》杂志发表了一项病例回顾分析结果发现,3年间对急诊头晕眩晕患者的ct扫描仅能发现极低的有意义病变提示,如果严格执行ct检查指南可以节省大量资源;对所有头晕患者进行mri检查,既不可行也无益处,但对有其他神经系统症状或体征者进行mri检查的意义重大2012年《am j emer med》发表的一项研究得出结论,急诊对头晕患者的影像学检查率差异很大,但不伴随卒中诊断的改善,发脑白质病变吃什么药现率很低

-vci(头晕可以是非特异症状)

-血管性抑郁(头晕是常见的非特异症状)

3、两者为伴随或不明机制的相关

2011年发表的一项研究表明,将颈动脉狭窄作为晕厥前性头晕的病因,会导致不恰当的诊断检查,其后果是增加费用、患者焦虑及假阳性发现tia表现为独立的晕厥前样头晕的可能是微乎其微的头晕已被排除为可接受的tia的症状极为罕见的是,眩晕可以是双侧颈动脉严重狭窄的症状,头晕是严重狭窄者体位变化时的表现欧洲心脏病学会明确地声明,没有研究提示doppler超声检查对典型晕厥者有价值

-体位低血压(msa、糖尿病、系统病)导致头晕和wml

头晕,尤其是老年人群的头晕,具有多种病因:

2.失衡(姿势障碍):多由神经感觉系统疾病引起,如视觉脑白质少许缺血灶障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等

-累及心血管系统(体位低血压、心律失常、自主神经系统反射异常)导致晕厥和晕厥前为主的头晕

诊断常见的头晕、眩晕和失衡有5个关键点,可以鉴别70%-90%的病例包括:(1)发作性位置性眩晕:bppv>中枢性位置性眩晕/眼震;(2)自发性复发性眩晕:vm,md;(3)持续旋转性眩晕:vn或中枢性假性vn或中枢性假性vn;(4)频繁的头晕/平衡:vp>scd;(5)无其他神经系统症状的失衡:恐惧性位置性眩晕>双侧前庭病变然后我们再问:眩晕的性质、发作持续时间、发作频率、诱因及伴随症状

1、二者可能有因果关系:

颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?1986年《age&aging》杂志发表的一项研究纳入32例临床诊断为继发于颈椎骨质增脑白质缺血性变性生的vbi与32例同年龄、同性别对照者,比较了其颈椎放射学表现结果未见两组间有包括椎间盘间隙狭窄程度和骨刺表现的差异因此,没有理由将颈椎检查作为诊断vbi的常规检查该杂志1990年发表的另一项研究对20例头晕的老年人进行了核磁共振成像(mri)检查,并将结果与9例同年龄的无头晕老年人进行了对比结果提示mri不能发现头晕的病因

二、头晕的辅助检查

三、wml的意义

会议专题>>>中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2015

《ajnr》发表的一项研究观察了cta、增强mri(头和内听道)对孤立头晕的价值;包括单纯头晕患者,无以往有明显导致头晕的病史,无神经系统症状和体征结果发现,上述检查对单纯头晕的影像学检查的发现率极低,改变临床脑白质发育不良处理的发现率更低因此,不推荐影像学检查作为常规措施《am famphvsician》杂志发表的一篇文章提示,不推荐使用实验室检查作为头晕病因的初始检查;对有神经系统症状和体征、有血管性危险因素、进行性单侧耳聋者考虑影像学检查;用mri而非ct检查

总之,对以头晕为主诉的患者若不进行病史和症状学分析,不加以选择性地进行颈椎、颈动脉或椎动脉、头颅ct/mra、cta或dsa检查,均不能帮助临床诊断,不推荐开展

对345例csd的躯体和精神诊断进行分析,结果如下:

(一)头晕和眩晕的主要病因

头颅影像学检查常常会发现脑室旁或深部白质高信号,其原因有很多脑室旁白质高信号的常见原因有正常老化、脑小血管病、多发性硬化等(见下脱髓鞘性脑白质病表)深部白质高信号的常见原因包括局灶性多见于白纸梗死、局灶脱髓鞘、局灶胶质化、偏头痛、系统性红斑狼疮、高血压脑病等李焰生教授指出,白质病变是动态的,可能随着时间增加或减少、消失

-生命体征不稳定和严重系统疾病导致非特异头晕和疲乏

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表2 csd的诊断分型

2015年6月26日-28日,中国卒中学会第一届学术大会暨天坛国际脑血管病会议(csa&tisc)在北京国家会议中心隆重召开,叩诊锤论坛座无虚席上海交通大学医学院附属仁济医院李焰生教授带来题为“头晕与脑白质病变”的精彩讲座李焰生教授指出,临床上见到头晕伴脑白质病变的患者,要老年性脑白质脱髓鞘仔细分析头晕的病因,而不是随便地“戴帽子”,认为头晕一定是脑白质病变引起的

-神经系统病变(视觉、前庭、深感觉、msa)导致失衡、平衡障碍和跌倒

-情感精神障碍导致非特异性的头晕(易有smd和vv)

一、头晕病因众多

1.(外在性)眩晕:通常是由前庭系统功能异常所引起,前庭周围性病因多见,最常见原因是bppv,其次是梅尼埃病和前庭神经炎前庭中枢性病因包括前庭性偏头痛、椎基底动脉系统缺血、肿瘤、脱髓鞘等

-累及前庭系统,主要导致眩晕

一项研究纳入来自社区的明显头晕人群262例,从中选择具有代表性的患者37例,另选择无头晕者40例,并盲法进行详细的神经耳科评估结果发现,听力检查、前庭检查、眼球运动检查在2组间无差异,头晕者有显著多的姿势异脑白质发育不良治疗常、系统疾病和精神障碍

老年持续头晕的特点包括:多形式、多病因一项美国横贯性研究纳入417例65-95岁连续的在社区全科医生(47名)处就诊的慢性头晕结果显示,晕厥前是最多见的头晕亚型,占69%;44%有一种以上头晕亚型;心血管疾病是重要病因,占57%,其次是周围前庭病(14%)和精神疾患(10%);药物不良占23%;62%的患者有两种以上的头晕病因

-卒中(非特异性或特异头晕症状)

脑小血管病常见白质病变,这样的人会不会有头晕呢?会的如果脑干或小脑梗死或者出血,就很容易引起头晕另外,这些病人可以出现血管性帕金森综合症,表现为步态障碍、跌倒、动作缓慢、碎步、步基增宽、无明显震颤及强直wml严重者的跌倒事件的风险较轻者高1倍小血管病还会导致抑郁焦虑障碍,认知障碍也会有特异性头昏腔隙性脑梗塞脑胀、反应不清楚、迟钝的感觉,也叫头晕如果一个患者有头晕,看到影像学需要进一步分析是抑郁、认知障碍、典型的卒中、帕金森还是其他原因

四、头晕伴wml

头晕是一种非特异的临床表现,头晕的病因众多

(二)慢性主观头晕的诊断

-偏头痛容易有头晕和wml

表1 慢性主观头晕(csd)的诊断标准

2、两者可能具有共同的病因

wml和头晕都是非常常见情况,有多种病因可有以下几种情况:

-scvd导致步态障碍、跌倒(诉说为头痛)

-大量药物引起非特异性的持续性头晕

3.晕厥前:多由心血管系统引起,包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等

【小结】

-巧合,多见于老年人群(心血管病、药物引起头晕,老年亦有wml)

目前我国眩晕诊断的现状是:(1)知识有脑白质髓鞘发育迟缓限:全科缺乏,专科知识狭窄;(2)条件有限:患者背景,医院要求,客观条件我们应采用恰当的方法,提高临床技能(问诊、学习、经验),不盲目做大量检查,只做针对性检查(国内外指南推荐)

头晕最常见的疾病为bppv、偏头痛和精神障碍