讨论

ct还可以测量一些x线平片无法测量或测量不准的指标如髋臼扇形角、髋臼前倾角、股骨颈前倾角及结合前倾角等髋臼扇形角是指横断位ct图像上两侧股骨头中心连线与髋臼前后缘分别至股骨头中心连线的交角,可体现髋臼对股骨头的包容情况;髋臼前倾角则是髋臼开口方向在轴面上的内收程度,增大的髋臼前倾角也是ddh髋臼的主要病理改变之一;股骨颈前倾角是股骨颈轴线与股骨髁额状面(即人体冠状面)所成的夹角,如果异常则需进行股骨去旋转截骨以防止髋关节后脱位的发生;结合前倾角又称髋关节不稳定指数,是髋臼前倾角和股骨颈前倾角之和,当髋臼指数和中心ce角在正脑白质疏松症常范围时,结合前倾角可用来衡量髋关节的稳定性,此角度在指导ddh患者全髋关节置换术方面也显示了较大的应用价值

发育性髋关节发育不良(ddh)是小儿骨科最常、最复杂的三维形态学畸形之一,严重危害儿童健康正确评估ddh患者髋关节存在的三维病理形态学畸形,对于制定合理的矫形方案和预防术后医源性并发症具有重要意义,因此ddh的影像学检查就变得十分重要且意义重大,本文着重对ddh的影像学研究进展作一综述

作者:南昌大学第二附属医院骨科李健

mri

ct存在较高的辐射暴露和对软骨成分显示不佳是其一大缺陷,由于幼儿髋关节软骨性结构较多,ct无法体现出真正对股骨头起包容作用的软骨结构,尤其是对于年龄小的患者,软骨成分比重多发脑白质变性较大时,ct对髋臼覆盖反映的准确性大打折扣

1984年harcke报道了动态超声成像技术诊断ddh,结果同样优于x线片,并且动态超声技术的多平面测定法可在三维平面评估婴儿的髋关节由于ddh是髋关节一系列病理畸形的总称,学者们根据超声表现设定了不同的指标用于指导分型graf根据不同的超声表现按病变程度将婴儿髋关节分为ⅰ、ⅱ、d、ⅲ、ⅳ五型,其中d型为即将脱位,详细的分型不仅体现了不同类型ddh髋关节的病理发展史,还可为其治疗方案的选择提供指导,graf分型也成为临床使用最多的经典分型动态覆盖指数(dci)是指髋关节在冠状位屈曲和内收时超声测量的髋臼对股骨头的包容率,alexiev等将其用于指导ddh的分型,d脑白质多发脱髓鞘灶ci>50%提示髋关节稳定、30%～50%提示中度半脱位、10%～30%为严重半脱位、6mm或双侧差异>1.5mm为异常需引起医生的注意

mri在评估髋关节的生长发育过程中具有重要价值髋关节的生长发育是软骨内骨化过程,以往的放射性评估只观察到了骨性结构的生长发育,不能观察软骨性结构的生长发育,因此不能反映真实的髋关节形态学畸形以及生长发育过程li等通过mri对ddh儿童进行研究,发现髋臼的软骨性结构与骨性结构的生长发育并非一致,骨性结构正常的髋臼仍有可能存在轻度的软骨性发育不良fisher等认为一些ddh患儿虽然骨性髋臼发育不良,但是软骨性髋臼覆盖良好,且有使髋臼整体向正常形态发育的潜在生长势能wie'mdouira-khomsi等认双侧腔隙性脑梗塞为,mri显示具有良好软骨覆盖的ddh患儿在闭合复位后均能获得良好的髋臼发育而不需要进一步的髋臼成形术

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ct

超声检查对ddh的早期诊断具有非常重要的价值在上世纪80年代以前,由于婴儿早期(0～6个月)髋关节大部分都是x线不显影的软骨性结构,人们缺乏一种对ddh比较准确的婴儿早期诊断方法1980年graf首次报道采用静态超声技术诊断ddh,发现对于6个月以下婴儿超声影像评价优于x线片

takeuchi等利用mri对2岁左腔隙性脑梗塞怎么治右ddh儿童进行持续随访研究,发现如果软骨性髋臼充分形成,骨性髋臼就有可能随着软骨的骨化进而充分形成,因此后续的外科治疗也许是不必要的目前,mri在评估ddh形态学畸形以及软骨性成分生长发育的作用越来越受到重视,传统的观点也被重新审视

与ct一样,mri检查在评估ddh的形态学畸形方面非常有用chen等将mri测量的ce角等参数与ct所测得结果进行比较,发现二者呈阳性相关,说明mri在评估ddh的形态学畸形方面可达到与二维ct类似的效果,且mri检查无放射性损伤此外,与ct相比mri具有更加优良的软组织对比性,可直观地显示ddh骨骺及软组织的病理改变mri能清晰地发现ddh患者股骨头骨骺和髋臼的多灶性脑白质病形态学异常,关节盂唇是否倒置,髋臼窝枕部、圆韧带及横韧带是否肥厚,髂腰肌是否内陷,外旋肌群是否挛缩,关节囊是否粘连等,这都是髋关节复位失败的原因

超声

ct在准确评估ddh的三维形态学畸形方面具有重要价值,不仅对ddh的病变关节能进行全方位的整体观察,而且能够提供准确的测量数据如髋臼指数、真正的髋臼骨性角以及股骨头与髋臼的关系等由于可以从不同的轴面观察病变髋关节,并且不受外固定支架或石膏的影响,ct可以更好的评估股骨头复位情况:在髋关节蛙式位ct图像上,正常或复位良好的髋关节股骨颈与髋臼之间呈现一条柔和的shenton曲线,如果复位不成功,此线呈中断状态

尽管x线平片在对ddh的诊断、分型方面发挥了脑白质疏松症 轻度巨大作用,但其对髋关节的三维形态学畸形评估准确性较差首先,由于患者体位的不标准性和幼儿骨盆骨性标志的不确定性,不同的医师通过x线平片测量颈干角、ce角及髋臼指数等参数存在较大的误差,即使是同一测量者在重复测量时也存在一定的误差,特别是骨化中心尚未完全的年幼儿童,x线平片测量的可靠性和重复性是比较差的;其次,x线平片缺乏三维立体图像,x线片上显示良好的股骨头包容在ct图像上可能并不完美,ct特别是三维ct重建技术不仅可以精准地测量经典的x线测量指标,其对明确髋关节微小的三维形态畸形具有更大的优势

为了评价超声筛查的准确性,arti等对5701例新生儿共11402例髋关节进行临床查体和超声检查的对比研究,发现超声诊断脑白质斑点症的334例ddh婴儿之中只有94例被查体所诊断,并且对于股骨头包容尚可的grafⅱ型ddh临床查体极易漏诊而超声诊断的误诊率20°,2.05提示髋臼存在过度前倾,若小于80%,<80%提示可能存在脱位或半脱位;此外,髋关节外展和内旋位x线片可判断股骨头是否呈同心圆包容于髋臼内,如果缺乏恰当的同心圆包容则是髋关节截骨术的禁忌

tiderius等通过注射静脉造影剂后行mri扫描,可观察股骨头骨骺软骨是否存在灌注缺损,可预测骨骺未来是否会生长障碍或坏死james等利用mri对ddh成人患者进行检查,可观察到早期骨性关节炎的改变,如关节盂唇肥厚、信号改变、边缘撕裂,关节软骨缺损、软骨下囊肿,同时观察到的还有圆韧带伸长、变性以及撕裂等ll轻度脑白质脱髓opis等在行mri扫描时同时牵引患者下肢,可将髋臼软骨与股骨头软骨通过一层关节液分开显示,对软骨病变的检测和分析更为有效domayer等通过注射软骨增强剂钆后行mri扫描,以检测关节软骨的生物化学改变,可更早期地观察到软骨的病理改变

ddh患者在完成最初的治疗后,常见不同程度的残存发育不良,需要进一步评估并采取相应治疗以获得持久稳定的髋关节ct扫描可提供二维或三维的髋关节影像,为骨科医生选择最佳的截骨部位提供重要数据,从而增加了安全性与精确度langlotz等报道利用ct图像指导14例骨盆截骨,其精确程度与安全性更好由于患者病变区解剖形态学变异以及采集图像时患者体位不标准常导致二维ct的测量结果不脑白质疏松症 轻度可靠和重复性差,而3d-ct不仅可以根据骨性坐标对不标准的患者体位进行校正后再分析,模型建成后还可以从任意角度和任意平面对其进行全方位整体观察,其对评估残存发育不良的程度进而指导手术方案的设计以获得最佳的头臼匹配和股骨头理想包容具有更大的价值frick等利用3d-ct对骨盆三联截骨术进行研究,发现传统的骨盆三联截骨术常导致髋臼过度外旋从而引起相应的并发症,而这是x线平片所观察不到的;li等利用3d-ct对chiari骨盆截骨术后股骨头的包容情况进行观察,发现传统的x线片上显示良好的股骨头包容在3d-ct图像上却并不充分此外,三维ct重建技术还可联合有限元分析方法对髋关节截骨重建术后股骨头和髋臼进行生物中医治疗脑白质病变力学分析,对截骨重建术的疗效评估及术式改良同样具有重要意义

ddh是小儿骨科最常见、最复杂的三维形态学畸形之一,尽管在新生儿期间进行常规筛查,轻度的发育不良仍存在漏诊现象,之后往往继发骨性关节炎不得不接受髋关节置换治疗随着医学科技的进步,多种影像学技术在对ddh的早期诊断、评估三维形态学畸形及制定合理的治疗方案方面发挥了巨大作用合理运用不同影像学技术是早期诊断ddh和制定合理治疗方案的关键,对于改善ddh儿童生活质量和预防早期骨性关节炎的发生至关重要

来源:中国矫形外科杂志2015年7月第23卷第13期

目前,x线片评估ddh髋关节的三维形态学畸形以指导手术重建方案的地位已被ct和mri所取代

对于髋臼畸形,ct图像也脑白质 小缺血灶更加直观,正常的髋臼往往呈前后唇完整光滑的圆形,而ddh的髋臼常呈拉直状、后唇缺损以及变浅的臼窝内脂肪垫增生等