特约专家

医院朱白教授

在上一期我们讨论了居家腹透病人如何从防范角度，掌控机体容量失衡，包括容量高负荷及容量低负荷的问题，如果我们每一个腹透病人都有准确的防范意识，机体不出现容量失衡，就不会因此发生危及生命的终点事件！一旦发生，病人的腹透处方如何调整是我们这一期讨论的重点

有关容量高负荷和低负荷的临床表现及诊断已在上期作了较为详细的介绍，这章不再赘述。长期腹透病人容量高负荷表现突出，可以迅速使病情恶化导致心力衰竭和死亡。长期腹透病人缓慢发生的低容量负荷也不容忽视，低负荷导致多脏器血流灌注不足，加速残余肾功能破坏，引发心梗、脑梗、脑萎缩、脑白质变性，还可使得肠系膜血管供血不足，导致肠缺血、缺氧，肠壁变性引起内毒素移位，导致系统性炎症、腹腔感染甚至发生肠穿孔。

一、腹透病人容量高负荷时的应对措施和腹透处方调整

首先要对病人容量高负荷程度、腹透是否不畅、腹膜转运功能是否正常、治疗方案是否合适、病人依从性如何、是否有可逆性因素等快速做出判断，同步采取以下措施，紧急救治。

此时病人处于”水中毒”状态，要严格限制水、钠摄入，在高负荷状态未解除之前，24小时入量一定要显著少于24小时的丢失量。控制病人到高负荷状态解除后开始以量出为入，宁少勿多为原则逐步过渡到进出平衡，体重稳定在目标干体重，每天上下波动2公斤范围，不异常增长为原则。

在还有部分尿量的情况下可给速尿等利尿剂进行利尿、并注意降血压、强心、减轻前后负荷等措施。

纠正低蛋白血症，控制血糖近于正常有利于利尿和腹透脱水。

紧急状态下，单位时间内腹透来不及可首选CRRT，待危险解除再继续行血透或腹膜透析治疗。

容量高负荷状态时腹透处方调整有以下几种方式：

增加透析次数，缩短留腹时间，一般留腹3小时超滤脱水效果最好。

间断选用2.5%或4.25%高渗透析液超滤脱水，但要注意血糖监测，糖尿病人需注意及时调整胰岛素用量。在没有危及生命的情况下也不宜连续使用高渗透析液，以防出现高渗性昏迷。

应用自动腹膜透析机（APD），紧急情况下可持续24小时，每3小时一个周期超滤脱水效果好。

如果病人容量负荷过重，暂时无条件上自动腹透机，又不适合用含糖量较高的高渗透析液，在市场上还没有艾烤糊精和氨基酸透析液的情况下，我们可临时在1.5%毫升透析液袋内加9AA氨基酸毫升，也收到很好的脱水、营养支持的效果。

二、腹透病人容量低负荷状态时的腹透处方调整

这种情况如果没有突发的失血、脱水、休克等原因需要紧急输血、补液、抗休克甚至抗干染治疗外，一般都是缓慢，潜移默化而来，表现为消瘦、皮肤干燥、神疲乏力、无欲状，时间长了后果也像本篇开头所讲的那样也是非常严重的不再赘述。

1.缓慢发生的容量低负荷状态由以下两方面原因引起

病人较固执，甚至是抑郁。透析前十多年的水、钠，食物等摄入限制的观念已难改变，腹透一周后逐渐近于常人饮食摄入的强化教育不够，病人回家后依然是水不敢喝，好多食物不敢吃。对此要鼓励病人合适食品，想吃就吃，不要严格限制以防营养不良；水的摄入也要适当放宽，体内不缺水才会有尿；原来不让吃的含钾高水果如香蕉，橙子等，也可鼓励病人适当多吃些，防止长期透析出现低血钾；还有患者们不要以为透析了，就可以停用了必需坚持的药物如控制血压、纠正贫血等药物，加强支持、尽快纠正低蛋白和贫血是透析顺利，维系生命的关键。

目标干体重估算的过低，要细致观察、必要时重新修正，要按上一章讲的正确对待透出液出的量多少问题。透析液进入腹腔的重要功能之一就是调节水的平衡，只要不是管路机械障碍和腹膜转运功能障碍，体内容量低负荷时透析液被吸收了也是很正常的，千万不要认为出量必须得大于入量。此时患者更不可以缩短留腹时间，使用高渗透析液强行拉水，使容量低负荷状况进一步加重。

2.腹透病人低容量负荷的预防及透析处方调整

要明确低容量负荷的严重后果，上一章和本章开头已详细说明。

每天晨起称体重；测血压；做好24小时二便排泄量登记；做好透析登记；要知道正常情况下人体皮肤和呼吸的挥发量约有毫升，按照上一章介绍的计算方法，用丢失的总量来掌握摄入量，在低容量负荷未纠正前入量要大于出量，透析负超量应视为入量，尽可能快的恢复到目标干体重，使容量负荷稳定，基本做到体重不增加也不减少。

一旦出现缓慢发生的容量低负荷症状，首先考虑胃肠道病变、贫血、低蛋白、慢性炎症等所致食欲低下，摄入不足应予病因治疗，鼓励摄入，必要时补液纠正。

在确定不是管路机械障碍和腹膜转运功能障碍引起的，而是低容量负荷所致腹透负超，正是由机体代偿吸收所致，也是腹透能调整机体容量负荷特有的优势。在一袋透析液中留腹时间短，毒素清除的少，水超滤效果好；留腹时间，长毒素清除多，但是水超滤效果差，甚至是负超。利用腹透的这个特性，对于缓慢发生的容量低负荷状态，除病因治疗、鼓励摄入、增加营养、每袋透析液留腹6-8个小时，尽可能的让体内多吸收一些水分，这样几个周期下来就可以纠正。然后再根据病情把腹透处方调整回来。

腹透病人一定要坚强自信，认真细致管理好自己的生活，严格规范而又不失灵活的做好居家腹透。医生帮助你拟定的居家腹透处方，是你看医生时根据你当时情况定的，不是一程不变的。透析时间安排，早一会、晚一会、有极特殊情况半天、一天不透也没什么，但是绝对不可漏透，要及时加透把它补回来！时间长了你就成了管理好自己的“腹透医生”，相信你会把居家腹透做得更好。腹膜透析帮助肾友你更好的活下来，为的是享受生活，完成你未尽的事业和责任，腹透做好了延续十年、二十年、乃至更长时间都是很有可能的！身边的病友已做出了榜样，你也努力吧！

朱白

主任医师

教授

医院肾病科主任

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