病案

姓名：罗*，男，36岁，公司职员；就诊时间：年3月20日。

主诉：发现弱精子症4月。

患者于年11月体检时发现垂体腺瘤，弱精子症，畸形精子（90%）、死精子（88%）和活率精子D级精子（92%），每次精液量也太少（1ML）；行垂体腺瘤切除术，术后出现疲倦乏力，伴怕冷，无性欲，偶然勃起，举而不坚，夜间潮热感，纳可，眠差，二便调。舌淡紫苔薄白，脉沉尺弱；既往体健，6年前生育1女。从温肾阳、补精气入手。景岳赞育丹加减。

熟地30山萸肉10山药10枸杞10菟丝子30当归10党参10炙黄芪10巴戟10仙茅10补骨脂10杜仲10鹿角胶10龟甲胶10三七粉6（冲服）泽泻5茯苓10：10剂，服15天，日1剂，煮二次，分三次黄酒送服。

/4/17：药后疲倦乏力好转，睡眠改善，夜间潮热感减轻，性功能稍增，二便可，食一般，舌淡紫苔薄白，脉沉尺弱。效不更方，原方再服21天，日1剂，煮二次，分三次黄酒送服。

/7/16：药后性功能继续向好，欲望显善，频次亦增，体力转强，精力见旺，食欲增加，但仍精液量仍少，舌淡紫苔薄白，脉沉尺弱；上方去泽泻，茯苓，加丹参10仙灵脾10：14剂。

/8/26：药后甚效，精力体力恢复近乎正常，性功能明显改善，食欲佳、食量增，睡眠好，梦减少，二便正常，怕冷明显减轻，且已停西药（十一酸睾酮等）7天，舌淡紫苔薄白，脉沉尺弱，仍从上法，倍温补：从赞育丹加减：熟地30山萸肉10山药10枸杞10菟丝子30当归10党参10灸黄芪15炒白术10巴戟10仙茅10补骨脂10鹿角胶10龟甲胶10丹参10仙灵脾10制首乌10菟丝子10：10剂，服15天。

/11/25：效果甚好，性欲增近正常，性能力满意，精力与体力显增，且精子质量基本恢复至正常，其中精子活率、精子数量、和精液量改善明显，畸形精子（36%）、死精子（21%）和活率精子A级精子（16%），B级精子（33%）,甚喜，舌稍紫苔薄黄稍腻，脉弦细滑尺仍较弱。拟准备生育第二胎。仍从上法，攒育丹合保元汤和天雄散意，再加血肉有情补肾中精血药，做成丸药，慢调细治，缓图效机：上方加紫河车5海马5制附子5肉桂2.5丹参10鸡血藤15枸杞10覆盆子10车前子10五味子5：14剂，做成蜜丸，每次8克，每日三次，餐后温开水送服，并嘱讲究种子时间，平时适当节制房事，以期中的。

/2/26：此次来诊治其妻，乃知其妻孕酮偏低，月经不正常，调经备孕。而患者本人现性功能完全恢复正常，食、睡、二便、精力与体力均称正常，药丸吃完，索方巩固，舌平脉尺稍弱。遂予毓麟珠加五子衍宗，再进一料（服三个月，服法同上），以期巩固。

1、患者虽体健，但因脑垂体腺瘤而发现弱精子症，此肾中精气不足之故。腺垂体属脑，脑为髓海，肾不仅生精藏精，而且生髓通于脑，因于原发病即是典型的肾虚。

2、脑垂体长大不仅有碍健康，而且有危生命，因此手术是根治之道，此西医之长。但手术总归是一种难以避免的创伤，尤其对精细而重要的人脑，因而不可避免地受损。受损的结果是甲状腺、性腺、肾上腺功能全面减退，本案的临床表现主要有二大特征：一是从不怕冷甚至怕热，到非常怕冷，这主要与甲状腺功能减退有关；二是性功能与精液质量衰退，这主要与性腺功能减弱有关。从五脏相关论角度分析，甲状腺与性腺都是肾中阴精阳气尤其是阳气的重要组成部分，因而术后之肾虚是雪上加霜，肾虚作为一条病机主线贯穿于诊治的始终。

3、肾虚是一个笼统的概念，究竟肾虚何处？《素问·通评虚实论》说“精气夺则虚”，肾虚的落脚点，总归是肾之精气亏虚。但精气之虚又有肾中阳气与阴精亏虚的不同。正如《杂病源流犀烛·虎损痨瘵源流》说“五脏所藏，无非精气，其所以致损者有四，曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚”，简言之，即是精血与阳气。从其怕热、阳痿、舌淡、脉沉尺弱来分析，当属肾中阳气虚弱无疑。但再从精液常规来分析：精子数量少，死精子与畸形精子多，反映的是肾中阴精不足；而活率太低反映的又是肾中阳气虚弱。本案两者都有，而且非常严重，说明肾中精气不足，阴阳两虚，而以阳气不足为主。盖“阳化气，阴成形”、“阳主阴从”也。所以补肾中阳气为主，补肾中阴精为次，在赞育丹的框架下，驰骋着右归、左归、桂附和地萸也。

4、肾中阴精阳气来源于先天，但资养于后天，后天在何，在脾与胃，在气与血。弱精、死精、畸形精固然是肾虚使然，但先天之精充养于后天之精，后天气血充盈，则先天肾阳气阴精充盈，此所以补脾即能补肾也。补脾是治“精虚”的常法与要法，不仅于理通而且因之有疗效。《千金》天雄散治五劳七伤，《外台》天雄散治男子失精，其方中之用白术，乃补后天以益先天之例也。

因此，本案虽自始至终都无明显的食少、便溏、脘胀腹痛等脾胃表现，但从病机上着眼，在补先天肾的同时，同时着眼后天脾胃，让后天脾胃气血充盛，资养先天肾精，此治不孕不育的一条铁律，不可唯用，但绝不可不用。因此，从首诊的单纯攒育丹到末诊的加用保元汤，从首诊的只用参、芪，到末诊的用参、芪、术、桂，无不体现了补脾养肾的治疗思想。正是抓住了脾肾这两个关键环节，才使患者“枯木逢春”，生机再发，前景向好。

1、赞育丹：张景岳方，组成：熟地克（蒸，捣），白术（用冬术）克，当归、枸杞各克，仙茅（酒蒸一日）、杜仲（酒炒）、山茱萸、淫羊藿（羊脂拌炒）、巴戟肉（甘草汤炒）、肉苁蓉（酒洗，去甲）、韭子（炒黄）各克，蛇床子（微炒）、附子（制）、肉桂各60克。典型的金匮肾气丸加减方，乃补肾中阳气为主，补肾中阴精为次的治疗男性精弱效方，而且方中的山药与白术已含补脾之意。本案首诊未服桂附，虑其辛热有余而柔润不足，故易之以李可老“肾四味”，取其徐徐温养肾中阳气。

2、保元汤：李东垣方，由肉桂、炙甘草、人参、黄芪四药组成。主治男妇虚劳损怯，元气不足，以及小儿出痘，阳气不足，痘难胀起，或浆液清稀，皮薄发痒，难灌难敛等证。现在用治小儿出痘机会太少，但移治男妇虚劳则甚多。以人身元气，藏在肾中；人身谷气生于脾胃；人身气的布化出于肺气。此三气是人身之本。诚如《理虚元鉴，治虚有三本》“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之本。治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣”。本方人参、黄芪补肺气；甘草、人参补脾气；肉桂、人参补肾气，肺脾肾三脏俱补，是一首短少精悍的纯植物补元气之小方，临床使用频率甚高，效果很好，本案用之自然是恰如其分了。

3、天雄散：精子活率低下者，乃肾中精气之阳虚，当温阳养肾为主，用右归丸，右归饮，加人参、黄芪；相比阳痿而言，性欲低下又兼阳事难举，更是肾中精气之阳虚，《金匮》附方天雄散（天雄三两炮，白术八两，桂枝六两，龙骨三两）常是对证之方。《医方考》说“此为补阳摄取阴之方，治男子失精，腰膝冷痛”。临床用于常见的阳痿、遗精、性欲冷淡、不孕不育之类疾病，术、附、桂常能应手，尤其对性格内向，无梦而遗、精清精冷精子质量差者，效果更著。老师再加补益肾中精血之药，命之为“加味天雄散”（天雄散+肉苁蓉，枸杞，巴戟，仙灵脾，冬虫，党参，当归等），临床治验不少。

4、大补肾脾、峻药缓补：全过程用药，有植物壮少阴肾阳之药如附子、肉桂，动物补少阴肾阳之药如鹿茸、海马，填补肾中精气如海马、河车，补脾肾元气如人参、白术，更加补肾阳、益肾精之肾四味、五味子，可冶大补之药于一炉，始克垂体腺瘤术后并发甲状腺、性腺、肾上腺功能减退之重症、顽症、难症。又峻药丸服，合“丸者，缓也”之量变到质变、抽丝剥茧之治理。

5、《素问·至真要大论》说“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”；在此，精气者，生殖之精也；阴阳和者，一指男女和合；二是男子体内阴阳调和。可见黄帝内经旗帜鲜明地指出，生育与否，取决于肾气是否充盈。接着又指出：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之。故五脏盛乃能泻”。这又说明肾气是否充盈，不仅仅是表面上先天肾气是否充沛，而且是深层次的五脏之精气是否富裕。五脏中又以脾胃之精气最为关键。因此，治疗性功能障碍、精子与卵子质量异常，不独要治肾，而且要治脾、肺、心、肝，而以脾为重中之重。否则与头痛医头、脚痛医脚无异。

（此病案由曾庆明名中医工作室江医生整理供稿）