高度重视新生儿缺氧缺血性脑病

这些年关于“新生儿缺氧缺血性脑病”，各医院诊断多，家长咨询多，整理一下留作自己回复有关内容时参考备查。

　新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指由于围生期窒息、缺氧所导致的脑缺氧缺血性损害，临床出现一系列神经系统异常的表现。常见于严重窒息的足月新生儿，严重者可死于新生儿早期，幸存者可留有发育迟缓、智能低下、痉挛性瘫痪、癫痫等后遗症。 　　

　[●病因]1）围生期窒息包括宫内窘迫、分娩过程中或出生时的窒息。脑部病变与窒息时间和缺氧缺血程度有关。2）新生儿疾病包括严重的呼吸暂停、肺泡表面活性物质缺乏、胎粪吸入综合征、严重肺炎，心搏骤停、心力衰竭、休克等。

　[●机理]1）缺氧时脑细胞能量供应不足，使脑细胞氧化代谢发生障碍，体液由血管内经组织间隙转移到细胞内，产生脑水肿。2）缺氧也使血管通透性增加，产生细胞外水肿，继而使脑血管受压，发生脑缺血。严重缺氧时心搏减少，脑血流量明显减少，更加重脑组织的缺氧缺血，最终导致脑组织软化、坏死、脑干萎缩。3）缺氧使静脉淤血，毛细血管通透性增加，红细胞渗出或组织坏死使血管破裂，引起颅内出血。颅内出血常见脑实质出血及蛛网膜下腔出血。　

　[●临床表现]出生后3天内往往出现意识障碍、激惹、过度兴奋、反应迟钝、嗜睡、昏迷、颅内压增高（4-12小时逐渐明显）、肌张力改变（早期肌张力增加，后期及严重者肌张力减弱消失）、原始反射异常（拥抱、吸吮反射减弱或消失）、惊厥（最迟3-4天发生）、脑干功能障碍（瞳孔改变、眼球震颤和呼吸不整暂停）等。 　　　[●辅助检查] 　　(1)血清肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-BB)正常值＜10U／L，脑组织受损时升高。(2)神经元特异性烯醇化酶(NSE)正常值＜6μg／L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。(3)B超具有无创、价廉、可在床边操作和进行动态随访等优点，对脑室及其周围出血具有较高的特异性。(4)CT扫描有助于了解脑水肿范围、颅内出血类型，但对预后的判断仅有一定的参考价值供临床分析，最适检查时间为生后2-5天。轻度：散在、局灶性低密度影分布于2个脑叶；中度：低密度影超过2个脑叶、白质灰质对比模糊；重度：弥漫性低密度影，灰质白质界限消失，但基底节及小脑尚有正常密度。中、重度者常有颅内出血。（经临床研究：●胎龄在28-33周、34-36周、37-42周的正常足月儿和早产儿，其小脑CT值分别为27.7±4.7Hu、25.0±3.4Hu、27.9±2.9Hu；脑干CT值分别为22.2±3.1Hu、23.6±2.8Hu、26.5±2.3Hu；基底节CT值分别为20.4±2.8Hu、21.7±3.7Hu、25.3±2.1Hu；丘脑CT值分别为19.9±2.6Hu、22.7±3.3Hu、25.8±2.3Hu；白质CT值分别为26.4±6.7Hu、27.9±5.4Hu、31.2±4.0Hu；灰质CT值分别为26.4±6.7Hu、27.9±5.4Hu、31.2±4.0Hu；脑室CT值分别为6.6±2.6Hu、7.1±2.7Hu、7.9±2.8Hu。随着胎龄的增加，脑组织CT值也逐渐增大，且3组间小脑、脑干、基底节、丘脑、白质、灰质CT值均有显著性差异。研究还发现，不同性别新生儿的脑组织CT值无明显差异。●在足月HIE患儿中，轻度HIE患儿、中度HIE患儿、重度HIE患儿的小脑CT值分别为27.8±4.1Hu、25.2±3.9Hu、22.8±3.8Hu；脑干CT值分别为25.5±4.0Hu、23.1±3.2Hu、19.5±2.8Hu；基底节CT值分别为24.1±4.1Hu、23.3±4.1Hu、17.6±2.5Hu；丘脑CT值分别为24.3±4.8Hu、21.8±3.1Hu、17.5±3.3Hu；白质CT值分别为17.3±3.6Hu、14.6±3.5Hu、11.2±2.4Hu；灰质CT值分别为29.7±4.0Hu、27.2±3.7Hu、26.2±2.8Hu；脑室CT值分别为7.7±2.5Hu、7.4±2.4Hu、6.9±2.5Hu。这些检测结果显示，足月HIE患儿各部位脑组织CT值较正常新生儿均有降低，且临床分度越重，脑组织CT值越低；轻度HIE患儿与正常新生儿的各部位脑组织的CT值无显著性差异；中度HIE患儿与正常新生儿小脑、基底节、丘脑、白质CT值有显著性差异，在脑干、灰质CT值上有非常显著性差异；重度HIE患儿与正常新生儿各部位脑组织的CT值均有非常显著性差异。---以上淡绿色字内容仅供参考）

　要强调一下，CT扫描的放射量大约相当于拍张胸片，医生正确掌握CT适应症是十分重要的。近年来，随着对HIE研究的进展，临床上已经广泛选用核磁共振(MRl)检查。有一些儿科医师，包括我本人，是不建议用CT的。CT对预后的判断没有多大的意义，而且CT毕竟是有放射性的，对新生儿是有害无益的。如果要作相关检查，磁共振MRI比较合适，没有放射性，价格也在下降。　(5)核磁共振(MRl)分辨率高、无创，具有能清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变的特点。磁共振成像(MRI)、弥散加权成像(DWI)、质子磁共振波谱(MRS)、弥散张量磁共振成像(DTI)均有其特征（不多赘述），对临床综合诊断及预后评价很有意义。

(6)脑电图可客观地反应脑损害程度，判断预后及有助于惊厥的诊断。

　[●诊断]结合围生期窒息史、生后2天内出现神经系统症状和体征，以及辅助检查资抖，可明确诊断。鉴别诊断应与其他引起新生儿惊厥的疾病鉴别，如损伤性颅内出血、中枢神经系统感染、低血钙、低血糖等。

HIE临床分度

分度

轻度

中度

重度

意识

过度兴奋

嗜睡、迟钝

昏迷

肌张力

正常

减低

原始反射拥抱反射

稍活跃

减弱

消失

吸吮反射

正常

减弱

消失

惊厥

无

常有

中枢性呼吸衰竭

无

无或轻

常有

瞳孔改变

无

无或缩小

前囟张力

正常

正常或稍饱满

饱满、紧张

病程及预后

　[●处理]生后窒息要及时复苏。抢救20分种仍然不恢复自主呼吸或Apgar评分仍低于1分者，大脑可已经受到不可逆损伤。 　　(1)一般治疗:保持安静、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅。纠正酸中毒。可给予维生素K15mg／d，或输鲜血或血浆。及时纠正低血糖、低血钙等。 　　(2)重症监护:进行心肺、血压、颅内压及脑电监护，严密观察体温、呼吸、神志、瞳孔、前囟、惊厥等情况。 　　(3)支持疗法：1）维持良好的通气功能是支持疗法的中心，保持PaO2＞7.98-10.64kPa(60-80mmHg)、PaC02和pH在正常范围。可酌情予以不同方式的氧疗，严重者可用机械通气、NO吸人，但应避免Pa02过高或PaC02过低；2）维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺(每分钟3-5μg／kg)，也可同时加用多巴酚丁胺(每分钟2.5-10μg／kg)。3）维持血糖在正常高值（4.16-5.55mmol／L，75-mg／d1），以保持神经细胞代谢所需能源。　(4)控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量20mg／kg，于15-30分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，1小时后可加10mg／kg。12-24小时后给维持量，每日3-5mg／kg。肝功能不良者改用苯妥英钠；顽固性抽搐者加用安定，每次0.1-0.3mg／kg静脉滴注；或加用水合氯醛50mg／kg。也要注意代谢紊乱，如低糖，低钙、低镁、低钠的补充。(5)脑水肿处理：避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过60-80ml／kg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次lmg／kg，静注；严重者可用20％甘露醇，每次0.25-0.5g／kg，静注，每4-6小时1次，连用3-5天。一般不主张使用糖皮质激素，但危重时也可以考虑早期加用肾上腺皮质激素，有持续缓解脑水肿的作用。常用地塞米松，每次0.5-lmg／kg，每6-12小时1次，48小时后视情停用或减量。 　　(6)其他如亚低温、高压氧舱、硫酸镁和神经营养因子等治疗的疗效尚待进一步证实。

　[●预后]本病预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。病情严重，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周，血清CPK-BB和脑电图持续异常者预后差。幸存者常留有不同程度的运动和智力障碍、癫痫等后遗症。积极推广新法复苏，防止围生期窒息是预防本病的主要方法。

来源：何医生的博客

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