GBM多发于年长病人，中位发病年龄为54岁；而AA中位年龄为45岁。AA中位生存时间为3-5年，而GBM大约为18月。预后良好的因素包括:年龄较小，KPS评分较高，病理为AA而非GBM,手术切除而非仅行活检。10

对于新诊断的GBM，术后标准治疗方案是每日口服替莫唑胺同步放疗(60Gy，分割剂量1.8-2.0Gy)，后至少进行6周期替莫唑胺辅助化疗。一项包括例70岁以下新诊断GBM患者的前瞻性随机试验表明，放疗联合每日替莫唑胺（75mg/m2/d）同步放化疗+6周期替莫唑胺辅助化疗（-mg/m2/d，d1-5,28d/周期）方案的治疗患者中位生存期为14.6月，而单纯放疗患者为12.1月；更重要的是，2年生存率为26.5%和10.4%；15而且放疗+化疗组治疗毒性很小。DNA修复酶MGMT具有重要意义。Hegi等分析了三期临床研究中近一半患者的MGMT启动子甲基化状态，发现启动子甲基化并失活的患者有明显的生存优势。16放疗联合替莫唑胺治疗的患者，有MGMT启动子甲基化患者的中位生存期为21.7月，而无甲基化患者为15.3月(p=0.)。尽管肿瘤有MGMT启动子甲基化的患者服用替莫唑胺受益更大，但是无启动子甲基化的患者口服替莫唑胺也可受益。

手术联合RT的老年患者(70岁)生存期要长于单纯手术者,但预后仍然很差17。和延长的RT方案相比，减少RT的剂量和周期(45Gy/25次)治疗效果相当。另外，单用替莫唑胺也能达到同样的治疗效果。目前，没有关于老年患者放化疗效果的明确结论。

即使进行标准治疗，几乎所有肿瘤仍会复发，复发通常发生在原部位。肿瘤复发时的治疗选择包括：再手术，少数情况下进行高聚焦放疗（如SRS）联用/不联用贝伐珠单抗，全身性化疗方案调整。随机Ⅱ期临床试验结果表明：贝伐单抗单药治疗复发GBM的6个月无进展生存率为30%、中位生存期9个月，效果与贝伐珠单抗联用伊立替康相当；因此，FDA批准贝伐珠单抗可单药治疗复发GBM18。基于上述初步结论，有两项大样本随机Ⅲ期临床试验主要研究标准放化疗联用或不联用贝伐珠单抗治疗新发GBM19，20。两项研究均表明，联用贝伐珠单抗可以显著延长无进展生存期(PFS)(中位生存期由6-7月延长至10.7月),但对总生存期无影响(中位生存期15-16月)。但是，两项研究关于生活质量的结论有所不同：一项研究认为联用贝伐珠单抗可以获得较好的生活质量，而另一项认为联用贝伐珠单抗加重了患者的症状、降低了其生活质量。基于上述结论，并不推荐贝伐珠单抗用于首次治疗的患者。此外，一项欧洲随机试验的初步结果显示：贝伐珠单抗联用洛莫司汀治疗复发GBM优于单用贝伐珠单抗，当肿瘤进展时单用贝伐珠单抗疗效不佳；但研究的最终结果尚不明确。恶性胶质瘤分子生物学研究主要集中在肿瘤生长的信号通路上。针对复发GBM正在进行的几项临床试验主要对EGFR抑制剂、mTOR抑制剂、PKC抑制剂和干扰RAS信号通路进行评估21。

鉴于在其他实体肿瘤治疗上的进展，免疫治疗成为一种新的胶质瘤治疗策略22。其包括了利用肿瘤抗原产生疫苗在内的一系列方式，而肿瘤抗原往往来自患者自身的肿瘤。利用树突状细胞或者多肽疫苗的免疫治疗可以产生抗肿瘤反应。关于EGFRvⅢ疫苗的随机Ⅲ期临床试验的初步结果表明，初发患者在标准治疗基础上增加免疫治疗可获得生存受益；可惜的是，只有20%的患者受益。树突状细胞疫苗接种可能增加肿瘤细胞对化疗的敏感性，从而改善生存期。其他免疫治疗方式，例如免疫检查点抑制剂，包括抗CTLA4、抗PD1、抗PDL1药物，均有相关研究在进行。

虽然肿瘤进展不可避免，GBM中位生存期只有18个月，但有小部分患者从这些新的治疗方式中获益而生存达数年，并且能获得良好的功能状态。

间变性胶质瘤

Ⅲ级肿瘤AA较GBM少见，因此相关单独临床试验研究也较少。一项正在进行的关于放疗联合替莫唑胺的随机试验的结果值得期待，其研究终止标准基本参考了类似新发GBM患者的治疗方案。包括所有类型Ⅲ级胶质瘤的Ⅲ期临床试验结果表明，无论初始治疗是单放疗或单化疗，当肿瘤进展时增加其他治疗方式后，最终治疗结果并不受影响23。但是，多数患者在初始发病时就采用了放疗联合替莫唑胺方案。

低级别胶质瘤和少突胶质细胞瘤

低级别胶质瘤(LGG)包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合性少突星形细胞瘤1。LGG的组织学多样性使得其治疗和预后很难一概而论。但是总体而言,LGG生长缓慢,可能并不需要立刻进行治疗干预。然而,LGG的主要的风险是有转变成高级别胶质瘤的倾向,而且一旦转变为高级别胶质瘤,预后就取决于新的病理类型。

LGG约占原发性颅内肿瘤的10%1。患者确诊中位年龄为37岁,低龄是重要的较好的预后因素。年轻成人的少突胶质细胞瘤常发生在额叶(40%)、顶叶(30%)和颞叶(20%)脑白质，约占成人LGG的10%,占儿童LGG的5%。

60-80%的患者首发症状的为癫痫，大部分癫痫为局灶性发作。大部分患者就诊时神经功能良好，90%的患者在诊断的时KPS评分在90-分。LGG患者较其他恶性胶质瘤预后更好，但绝大多数都会死于该疾病。低级别少突胶质细胞瘤的中位生存期为9.8年，而低级别星形细胞瘤为4.7年。

目前,在诊治LGG中,唯一一致认可的干预措施是获得肿瘤组织进行组织学诊断。目前,越来越多的证据表明,在诊断时就彻底切除肿瘤是预后良好的影响因素。最近一项包括例进行手术切除的LGG患者的回顾分析表明，在进行了年龄、KPS、肿瘤位置、组织类型因素的校正后，手术切除程度是影响总生存期和PFS的重要因素24。另外，切除程度和术后神经功能障碍无相关性。大多数研究报道,肿瘤全切除(术后即刻MRI证实)的患者的5年生存率达80%以上。以上证据都强烈建议对LGG进行最大程度切除。

LGG患者进行RT的时机也存在争议。欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)进行了一个关于成人幕上LGG的前瞻性Ⅲ期临床试验,随机把患者分成观察组和单纯RT组；RT组的中位PFS为5.3年,而观察组只有3.4年(P0.)；但是两组的总生存期相似(中位生存期7.4年和7.2年)；2/3的观察组患者最终接受了RT25。因此,根据患者的临床状况，选择观察或延缓的RT都是合适,不会影响总生存期。但是，对于高风险患者，包括癫痫控制不佳、严重神经功能障碍、肿瘤残留大于4-6cm和高龄的患者，需要立即进行治疗。

两个前瞻性随机临床试验比较了低剂量(45-50Gy)和高剂量(59.4-64Gy)RT疗效，PFS和总生存期两组没有差别，但高剂量组的放射毒副作用增加；因此，低剂量RT成为治疗标准26,27。重要的是,最近辅助化疗的作用已经明确。一项大型前瞻性临床试验(RTOG)按照危险因素（年龄和切除程度）将患者分为低风险组和高风险组，低风险组随访观察(第1组),高风险组随机接受RT+/-丙卡巴肼、CCNU、新长春碱(PCV方案)(第2、3组)；RT增加PVC化疗显著延长了高风险患者的中位生存期(7.8年增加至13.3年)28。

一些研究表明,对于放疗后进展的LGG患者,替莫唑胺治疗有疗；47-67%的肿瘤缩小(25%),PFS为10-22个月29。几项小的研究评估了首次术后即使用替莫唑胺治疗LGG，有效率(包括轻微有效)为31-61%,肿瘤进展的中位时间为31-36个月30。基于上述结果，鉴于替莫唑胺的低毒性，有人建议：使用替莫唑胺替代PCV方案、联合RT，作为LGG的初始治疗方案。

染色体1p和19q缺失的LGG对化疗敏感，染色体IDH突变、1p/19q联合缺失的LGG化疗效果最好、患者生存期最长。越来越多的Ⅱ、Ⅲ级肿瘤的诊断分级是基于分子病理分析，而非易于混淆的组织学表现。1p/19q联合缺失最早是在少突胶质细胞瘤中发现的，是间变性少突胶质细胞瘤(AO)的预后和疗效预测因素。无1p/19q缺失的AO患者的中位总生存期为2-3年,而有1p19q联合缺失者中位生存期为6-7年。有研究发现,PCV方案化疗对1p缺失或1p19q联合缺失的AO患者%有效，而对染色体正常的患者有效率为25-31%31。有肿瘤1p19q缺失的患者5年生存率达到95%,而肿瘤基因正常的患者仅有25%。没有PCV方案和替莫唑胺的前瞻性对比研究报道，但有些回顾性数据提示PCV方案可能更好32。

有两项关于初次诊断AO患者的大型随机临床试验,都评估了RT+/-PCV方案的疗效：一项试验中，把PCV方案作为新辅助化疗(即RT前化疗)；而另一项试验中，RT后进行PCV化疗33,34。两项试验均提示化疗可以显著延长PFS；而一项试验中，总生存期都得到延长；

而两个试验均表明，RT联合PCV化疗可以显著延长1p19q联合缺失组的中位总生存期（中位生存期14.7年：7.3年）。因此建议1p19q联合缺失的AO患者的标准治疗方案是RT联合化疗。但是，鉴于替莫唑胺明确的疗效和低毒副反应，PCV是否为必选方案尚不明确。

AO的化疗敏感性使首选化疗更具有吸引力，以此推迟放疗、避免长期存活者的放疗副作用。目前，有些关于替莫唑胺治疗的小样本研究。一个首选替莫唑胺单药治疗的研究表明,没有1p缺失的患者无进展期为8个月,而有1p缺失的患者无进展期为24个月35。在一个包括69例新诊断AO患者的Ⅱ期临床试验中,治疗方案为强化PCV、联合高剂量塞替派+自体干细胞移植,而未做RT；其中39例接受自体干细胞移植患者的PFS为78个月,但总生存期并没有延长36。这些数据显示的关于AO患者最佳治疗方案的信息相互矛盾，但RT+化疗的标准很明确。