高血压

定义：是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），

伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。

高血压的靶器官损害

脑------中风

心------心肌梗死，心力衰竭，猝死

肾-----终末期肾病

周围动脉疾病

血压水平分类和定义

病因

分为遗传因素40％和环境因素60％

一遗传因素

大约60%的半数高血压患者有家族史。目前认为是多基因遗传所致，30%～50%的高血压患者有遗传背景。

二环境因素

1，饮食

膳食结构不合理，如过多的钠盐、低钾饮食、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。

2.吸烟可加速动脉粥样硬化的过程，为高血压的危险因素。

3.精神紧张、激动、焦虑，受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生。

脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者。

三其他因素

1.体重超重（BMI≥24kg/㎡)或肥胖（BMI≥28kg/㎡)是血压升高的重要危险因素

2.避孕药

3.睡眠呼吸暂停低通气综合症（SAHS)SAHS患者50％有高血压，血压高度与SAHS病程有关

病理

心脏：左心室肥厚和扩大，冠状动脉粥样硬化和微血管病变→心力衰竭，心律失常

脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血。脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗死。

肾脏：肾小球纤维化，萎缩，以及肾动脉硬化，肾功能衰竭。

视网膜：视网膜小动脉痉挛，硬化，视网膜渗出，出血。

外周血管：粥样硬化，缺血，主动脉夹层

临床表现

症状

高血压的症状因人而异。

早期可能无症状或症状不明显，常见的是头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等。仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。

随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。此时被称为缓进型高血压病。

缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。

高血压的症状与血压水平有一定关联，多数症状在紧张或劳累后可加重，清晨活动后血压可迅速升高，出现清晨高血压，导致心脑血管事件多发生在清晨。

恶性或急进型高血压临床表现

一般发生在中，重度高血压

血压突然升高，舒张压≥mmhg,

出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕,视力模糊，眼底出血，渗出，视乳头水肿等症状，严重时会发生神志不清、抽搐.

定义：在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压

常见原因：

1血压测量错误

2降压治疗方案不合理

3药物干扰降压作用：如口服避孕药，糖皮质激素，三环类抗抑郁药，环孢素，促红素

4容量超负荷：摄钠过多，肥胖，肾功能不全

5胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病，减轻体重，胰岛素增敏剂

6继发性高血压

7过度饮酒，重度吸烟

定义：短时间内（数小时或数天）血压重度升高。舒张压mmhg和收缩压mmhg,可伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性的损害

治疗原则：

迅速降低血压（可静脉用硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平）

控制性降压：开始24h内将血压降低20%-25%，48小时内血压降至约/mmhg左右，主动脉夹层应将SBP迅速降至mmhg左右

合理选择降压药物，起效迅速，半衰期短，副作用小，静脉用药如硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平

避免使用药物：如利血平，强力的利尿降压药

脑出血：当血压极度升高/mmhg时，才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于

/mmhg

脑梗死：一般不做降压处理

急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛

消失，舒张压mmhg

急性左心衰：硝普钠，硝酸甘油首选，需要时还应静注袢利尿剂

并发症

高血压危象

高血压脑病

心脏：心绞痛，心肌梗死，心力衰竭

肾脏：慢性肾功能衰竭

主动脉夹层

1高血压危象

诱发因素（紧张，寒冷，停服药，嗜铬细胞瘤）

↓

交感神经亢进，小动脉强烈痉挛

血压急剧上升，多数SBP＞mmhg

↓

重要脏器供血下降

↓

剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕,视力模糊，眼底

出血，渗出，心悸，气急，相应靶器官缺血症状

2高血压脑病

血压重度升高，尤以DBP为主mmhg

↓

突破脑血流调节范围

↓

脑组织过度灌注，脑水肿

↓

剧烈头痛、呕吐、意识障碍，精神错乱，

昏迷，抽搐，视力模糊，眼底出血渗出，视乳头水肿

3.脑血管病：脑出血，脑血栓。腔隙性脑梗塞，TIA

4.心力衰竭

5.慢性肾功能衰竭

6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一

高血压患者心血管危险分层标准

降压药物治疗

降压药物种类

①利尿药。

②β受体阻滞剂。

③钙通道阻滞剂。CCB

④血管紧张素转换酶抑制剂。ACEI

⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。ARB

其他：交感神经抑制剂（可乐定，利血平）

直接扩管药（肼苯哒嗪）

受体阻滞剂（唑嗪类）

常见降压药物的禁忌症及注意事项总结

一号人物：ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂）

一号代表：依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利等。

ACEI是通过竞争性抑制ACE发挥降压作用的一类药物。该药对高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治疗的基石。

⑴绝对禁忌症

①妊娠

②血管神经性水肿

③双侧肾动脉狭窄

④高钾血症（＞6.0mmol/l）ACEI抑制醛固酮的分泌导致血钾浓度的升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联合保钾利尿剂的患者。

⑵相对禁忌症

①血肌酐水平显著增高（＞umol/l）；

②高钾血症（＞5.5mmol/l）

③有症状的低血压（＜90mmHg）,多见于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者；

④有妊娠可能的女性；

⑤左室流出道梗阻的患者。

和麻醉相关的注意事项

⑴尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体类抗炎药（其中阿司匹林剂量≥mg时）、激素等；

⑵应用ACEI的患者，术前复查血钾、血肌酐；

⑶出现干咳、低血压等不良反应时鉴别诊断，积极处理。

⑷本品能增强麻醉药和镇痛药的降压作用

二号人物：ARB(血管紧张素受体阻滞剂）

二号代表:氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等

ARB是继ACEI后对高血压及心血管疾病等具有良好作用的降压药物。ARB与ACEI相比同样具有良好的降压效果，且无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者依从性更高，已成为一线降压药。在临床上得到了广泛应用。

ARB除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢作用，优先选用人群包括，高血压合并左室肥厚、心功能不全、房颤、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI的患者。

禁忌症

⑴ARB可致畸，禁止用于妊娠高血压患者；

⑵ARB扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐水平升高，血钾升高，因此高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB。

注意事项

⑴初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐、及GFR;

⑵有单侧肾动脉狭窄的患者，需观测患侧和健侧肾功能变化；

⑶急性冠脉综合征或心力衰竭患者从1/2常规剂量开始；

⑷对有高血钾和肾损伤的患者，避免使用ARB+ACEI,尤其是ARB+ACEI+盐皮质激素受体拮抗剂；

⑸ARB咳嗽发生率远低于ACEI,仍有极少数患者出现咳嗽。

三号人物：CCB（钙通道阻滞剂）

CCB作为一线降压药用于各种年龄段、各种类型的高血压患者，疗效的个体差异较小，但由于其药理作用，也具有相应的禁忌症、不良反应和注意事项，现总结如下：

禁忌症

⑴二氢吡啶类CCB：明确的血管扩张作用，短中效的CCB在降压同时会反射性的心率加快，相对禁用于高血压合并快速性心律失常的患者；

⑵非二氢类吡啶CCB：由于非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性及对心肌、窦房结功能、房室传导负性肌力和负性传导的作用，维拉帕米和地尔硫卓禁用于二度到三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心衰患者。

注意事项

⑴由于CCB扩张血管降压，必然出现反射性的交感激活、心率加快、血流动力学波动并抵抗其降压作用。

⑵硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者；

⑶非二氢类吡啶CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征高血压患者禁用维拉帕米、地尔硫卓。同时非二氢类吡啶CCB和β受体阻滞剂联用可诱发和加重缓慢性心律失常和心功能不全。

⑷与H2受体阻滞剂的联合应用

H2受体阻滞剂主要用于消化性溃疡以及胃炎的患者，作为H2受体阻滞剂的代表西咪替丁是一个强效肝微粒体药物代谢氧化酶抑制剂，而常用的CCB类药物如硝苯地平、尼群地平、维拉帕米等均经过肝微粒氧化酶进行代谢，当二者联用时，CCB类药物的生物利用度将明显提升，降压效果将增强，平时正常剂量的CCB类药物可能需要适当减量。

四号人物：利尿剂

利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。

1.噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪。

降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。

适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应。利尿剂可增强其他降压药的疗效。

注意事项

不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐使用小剂量。其他还包括乏力、尿量增多等，痛风患者禁用。

2.保钾利尿剂（螺内酯）可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用。

3.袢利尿剂（速尿）主要用于合并肾功能不全，充血性心衰的高血压患者。

结束语：对于我们麻醉医生来说，我们所处的高风险工作环境往往会使我们自身更容易患上高血压等心血管疾病，明天又是新的忙碌一周的开始，敬爱的毛主席说过“身体是革命的本钱”，在我们







































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