老年综合评估

—案例分享

他，82岁，离休，画家，教授。

他，半个月前刚刚从法国看望朋友归来。

他，还在为法国之行回味无穷，却已被胃反流、尿失禁、失眠…折磨的苦不堪言

他，究竟得了什么病？

主诉：反复反酸40余年，再发1周。

其他症状：

尿频，有时尿失禁

难以入眠，睡后易醒

经常感头晕、疲乏

多关节疼痛，行动不便

既往史：陈旧性脑梗死，颈动脉粥样硬化，前列腺增生，骨质疏松，右膝关节骨性关节炎，抑郁症。

T36℃P88次/分R18次/分BP/79mmHg

BMI：24.2kg/m2

心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双足背动脉搏动可，双下肢无明显浮肿。右下肢肌力IV，双上肢及左下肢肌力V级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。（右下肢肌肉稍萎缩）

血、尿、粪常规、生化、甲功、肿瘤等未见明显异常。

胃镜提示：食道裂孔疝，慢性萎缩性胃炎；

病理提示：胃窦黏膜慢性轻度浅表性炎伴轻度肠化。

头颅MRI：两侧基底节区、侧脑室旁白质区、半卵圆中心及皮层下白质多发慢性缺血、腔隙性脑梗死；老年性脑改变。

颈动脉彩超：左侧颈动脉粥样斑块形成。

前列腺彩超提示：前列腺偏大伴结石（3.5*3*2.8）

膀胱残余尿B超：未见明显残余尿。

骨密度提示：骨质疏松。

1.内镜阴性胃食管反流病

2.慢性萎缩性胃炎

3.食管裂孔疝

4.陈旧性脑梗死

5.颈动脉粥样硬化

6.前列腺增生

7.骨质疏松

8.右膝关节骨性关节炎

9.抑郁症

泮托拉唑肠溶片、替普瑞酮胶囊、普伐他汀钠片等20种中西医药物。

疾病诊断：睡眠障碍，体位性低血压。

老年综合征诊断：

跌倒，尿失禁，焦虑，疼痛，失眠，多重用药。综合评估—功能评估

自理能力：轻度功能缺陷；

平衡：跌倒风险大。

认知能力：正常

情感状态：正常

社会支持：独居

居住环境：安全舒适

社会功能：无宗教信仰，业余时间用于绘画、写回忆录

用药调整

将20中药物调整为泮托拉唑肠溶片、普伐他汀钠片、

氯吡格雷片、碳酸钙D3咀嚼片等7种药物。

多学科干预

逐渐减量盐酸曲唑酮片至50mgqn，逐渐增加盐酸舍曲林片至50-mgqd抗焦虑治疗；

予相应康复治疗，鼓励患者参加老年活动；

予针灸、推拿、理疗等综合治疗，缓解患者骨关节疼痛症状；

请骨科会诊，建议择期行右膝关节置换术；

加强陪护与宣教，预防跌倒。

三个月后

患者反流症状明显好转；

患者睡眠质量明显改善；

头晕症状好转，白天精力恢复；

焦虑状态好转，尿频、尿急、尿失禁随之好转；

经过抗骨质疏松治疗以及针灸、推拿、理疗科的协同治疗，患者关节疼痛好转；

在大家的鼓励下，已经下定决心行右膝关节置换术。