（以下内容出自我院神经内科主任高金立博士的工作日记）

（续二）

根据患者目前的病史，诊断可以考虑脊髓亚急性联合变性。

病情分析

患者在1月29日发病至2月底入院，病程为一个月，呈亚急性进展。患者首发表现是双侧小腿疼痛，这符合该病首发表现为肢体远端疼痛的特点，考虑是周围神经损害，病程中突出的表现是深感觉性共济失调，提示脊髓后索损害，双腿发沉，起床及坐起费力提示，双侧下肢近端肌力损害，这符合锥体束损害表现的特点，结肠癌切除术后，患者维生素B12吸收会存在障碍，考虑此为患者发病的病因。夜间睡眠喊叫，手指摸索是本病，可能导致脑白质广泛性损害，排汗增多是植物神经受累的表现。

患者的病程中症状呈现对称性的特点，即双侧肢体均等性受累，也呈现选择性特点，也就是脊髓内的白质纤维，选择性地损害了后索和锥体束，其他的纤维没有受累的表现。

患者病程中，双下肢的肌力是相对完好的，疾病后期不能户外活动，主要是因为共济失调所致，因此锥体束损害的表现并不是特别典型，我们可以针对锥体束损害可能出现的症状，继续询问病史，如能再找到锥体束损害的症状则更支持本病的诊断。

锥体束损害可以导致急迫性尿失禁，患者表现为有尿意，但是不能控制排尿，经常是没有走到卫生间即排出小便，因此应该再问，患者病程中是否有急迫性尿失禁。

持续追问病史，确认诊断

追问病史后，患者自述，病程中逐渐出现，排尿控制能力减弱，每天排尿次数明显增多，白天7~8次，夜间5~6次，每次排便量少，经常出现小便在裤子中的情况。

通过有针对性的追问病史，证明了我们目前的诊断是正确的，这是通过病史得出诊断后，预估患者还应该有哪些症状，根据预估，有针对性的追问病史，如患者的回答同预期一致，即第一次证实目前诊断的正确性。

知识延伸：4种神经源性膀胱

我们都知道，4种神经源性膀胱，同时也对应2种尿失禁的表现。但是如果我们不能了解它们之间的关系，背诵起来比较困难，我们可以通过脊髓损害至恢复过程中，膀胱功能的改变，来把4种神经源性膀胱，以及两种尿失禁的类型记住

急性的脊髓外伤通常会造成损害部位以下的脊髓休克，此时膀胱不受神经支配，称为无张力性神经源性膀胱，膀胱可以充盈到~ml，超过此限度，会有少量的尿液排出，称之为充盈性尿失禁。

神经源性膀胱示意图

随着休克期的好转，低等神经纤维先恢复，膀胱壁内的感觉纤维和“运动纤维”（副交感神经纤维），先恢复，可以不通过脊髓，在膀胱壁内“短路”，完成排尿反射，但膀胱排尿功能差，不能排空，每次只能排除ml左右的尿液，此时仍呈现为充盈性尿失禁，此种类型的神经源性膀胱称为自主性膀胱。

随着休克的进一步好转，脊髓的功能开始恢复，排尿反射可以建立，但是由于脊髓和脑的联系还没有建立，脊髓后索功能未恢复，因此尿意不能上传，患者没有尿意，下行的锥体束纤维功能也未恢复，因此不能控制排尿，患者表现为膀胱内尿液充盈至-30ml左右即排尿，称为自主性膀胱。

脊髓功能进一步恢复，来源于脊神经节的纤维先恢复，通过后索可以上传尿意，但由于锥体束下行纤维来源于高级神经元，仍没有恢复，患者不能控制排尿，此时患者膀胱可以充盈至正常的-ml，但不能控制排尿，经常排在裤子中，此时患者的排尿量正常的，称之为无抑制性膀胱，尿失禁的类型为急迫性尿失禁。

供稿

神经内科高金立