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各种痴呆症（AD、LBD、FTD等）的发生发展都存血管因素，与血管性认知功能障碍（VCI）的病理有所交叉。维也纳AD队列研究（尸检）显示，在10年前，由血管因素导致的认知功能障碍（AD+CVD、VD）已达到30%～40%。年的痴呆症神经病理诊断发现，VCI发生率已超过53%，远远高于临床诊断的17%。这表明，临床上对于VCI的识别率低，应引起重视。

脑小血管病认知功能障碍是临床中常见认知障碍的一种，在临床实践中给予合理诊疗至关重要。6月23日，在“中国卒中学会第九届学术年会暨天坛脑血管病会议（CSATISC）”「脑小血管病Ⅰ」论坛上，医院的彭丹涛教授对“脑小血管认知障碍的中国指南”这一专题做了学术主旨报告，对脑小血管认知障碍的损伤机制、识别诊断、治疗等基础理论及临床实践方面进行了详细介绍。

损伤机制：全脑功能衰退

脑血管损伤的细胞和分子机制复杂，已不再局限于狭义的“神经元损伤”。究其原因，一是在细胞层面，神经元、胶质细胞、内皮细胞、免疫细胞等都有涉及，二是在时空层面，卒中发生后很短时间内就会产生神经损伤且持续发展。这表明既往“神经保护”的概念不再完善，因此“脑细胞保护”理念（即对“神经血管单元”结构整体的保护）应运而生。

越来越多的研究亦表明，炎症反应不仅局限于受损部位，而是在全脑范围内长期存在，可能持续影响卒中后脑损伤的病理生理过程[神经元死亡和释放损伤相关分子模式（DAMPs）造成局部神经炎症→损伤的神经细胞释放信号激活免疫反应，神经胶质活化、外周免疫细胞浸润以及多种炎性介质释放→局部神经炎症加重血脑屏障和微血管破坏、脑水肿、氧化应激等造成二次损害→神经炎症会向脑内病灶以外部位扩散，产生全脑炎症，进一步加重损伤]、导致全脑功能衰退，包括认知功能。

血管缺血与Aβ相互作用导致神经血管单元功能紊乱，最终引发痴呆。一项研究对名受试者每18个月进行一次Aβ-PET、MRI、认知评估后发现，脑血管病合并Aβ可加快认知衰退和神经退行性病变。Aβ和血管因素互为因果，可以发现AD从潜伏期发展到痴呆期过程中血管因素贯穿始终。

胆碱能系统受损与血管性疾病共同导致VCI。一项急性缺血性中队列的病例对照研究显示，PSD组（卒中后记忆或ADL功能障碍）胆碱能通路高信号量表（CHIPS）显著高于对照组[（2.2+2.9）vs.（0.9+1.4）；P=0.01）]，提示脑血管病与胆碱通路受损相关。

彭丹涛教授团队关于探索早期脑小血管病（SIVD）患者是否有认知功能下降及认知下降与白质损伤之间关系的研究亦显示，pre-SVCI患者的认知功能和白质完整性已受损，临床应更重视早期预防，避免发展为VCI。

基于脑血管病的全脑损伤机制，有助于我们了解识别诊断、治疗脑小血管认知功能障碍。

识别诊断：强调影像学理念

目前国外围绕VCI的指南/共识主要包括年美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会（NINDS-AIREN）、年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）、年国际血管性行为与认知障碍学会（Vas-Cog）发布的VCI指南，主要强调VCI的诊断应结合影像学证据。

我国的《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（）》于年4月正式发布，该指南由来自国内多个医疗单位的3位顾问专家及30位专家组成员参与编写，旨在为临床医生诊治脑小血管病认知功能障碍提供参考。该指南强调，脑小血管病认知功能障碍的诊断依据除行动缓慢、吞咽障碍等相关临床证据外，最重要的是脑小血管病的影像学证据，其足以解释存在的认知功能障碍，①或②：

①存在2个以上脑干以外的腔梗，1-2个关键部位的腔梗同时合并有广泛脑白质高信号；

②广泛严重WML，广泛的脑室周围及深部脑白质损伤：广泛性的帽（平行脑室测量＞10mm），或不规则的晕（垂直脑室测量＞10mm宽，脑室周白质病变呈不规则边缘并延伸到深部）及弥漫融合性的白质高信号（＞25mm，不规则形状）或广泛的白质变化（无局灶性损伤的弥漫性白质高信号）及深部灰质的腔梗；

③血管周围间隙扩大：界定仍需大样本研究提供相应证据（有研究显示：皮下直径短轴＞3mm的扩大血管周围间隙使血管性痴呆的风险增加）；

④皮质微梗死和微出血：界定仍需大样本研究提供相应证据（有研究显示：＞3个脑微梗死的患者可出现显著的认知功能下降；脑微出血数量≥3个，不论位置，均与痴呆和血管性痴呆相关。

总之，脑小血管病相关认知功能障碍的影像学诊断应充分结合包括腔隙、脑白质病变、大血管疾病关键部位等情况，以明确认知功能损伤，从而进一步干预治疗。

治疗：以个体化为原则

应根据患者血管情况进行个体化治疗。包括：

①生活方式干预：教育、认知训练、体育锻炼。

②血管性危险因素和伴随的血管疾病治疗：如糖尿病、高血压等。

③脑小血管病的治疗。

④认知障碍干预：抗痴呆治疗药物包括胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏。美金刚亦可改善轻中度血管性痴呆的认知功能。其他有循证医学证据治疗VCI的药物还有丁苯酞、中药养血清脑颗粒、奥拉西坦、胞磷胆碱、银杏叶制剂及尼莫地平等。

⑤康复治疗：包括补偿训练策略和直接修复认知训练。康复训练应该个体化，并需要制定一个长远的目标，以尽可能地使患者能够恢复生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等）。

原标题：《CSATISC

彭丹涛教授：脑小血管认知障碍的中国指南》