患者任某，男性，68岁，主“间断恶心呕吐5个月加重2天”入院。家属诉患者于年9月曾发热，恶心呕吐2-3天，伴1次咖啡渣样物质，自服“沉香胃片”及“奥美拉唑”，症状好转，未就诊。1月前患者呕吐，发热，体温最高39℃，伴呕吐咖啡渣样物质1次，家属予阿司匹林及头孢类药物（具体不详），体温降至正常，未就诊。后于3周前、2周前及2天前无明显诱因出现恶心呕吐，呕吐物偶为咖啡渣样物质，无鲜血，无黑便，无发热，伴言语不利，家属间断予“沉香胃片”及“奥美拉唑”口服，症状可略缓解。遂来就诊时刻下症见：间断恶心，呕吐咖啡渣样物质，偶见喷射状，言语不利，嗜睡状态，无鲜血，无黑便，无发热，腹胀，大便3天未排，小便量少。

既往史：患者年7月曾因急性胆源性胰腺炎、急性胆囊炎、胆总管结石，医院住院，治疗好转出院。脑梗塞9年，遗留右侧肢体活动不利。2型糖尿病4年余，目前未服药。双眼白内障、青光眼多年，失明10余年。否认有其他病史。否认有肝炎、结核等传染病史。否认有手术史。否认外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。

个人史：生于北京，久居本地，无疫区疫水接触史。吸烟20年，平均每日20余支，饮酒20余年，每日白酒半斤，已戒烟戒酒多年。否认家族性遗传病、传染病史。

查体：T：36.6℃，P：次／分，Bp：/60mmHg，R：20次／分。舌红少苔，脉数。查体欠合作，神志欠消，精神弱，对答不切题，嗜睡状态，双眼失明。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音正常，心率／分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。全腹触诊软，未触及压痛，反跳痛，肌紧张，肝脾触诊不满意，肝区及脾区叩诊（—），双肾区叩痛（一），墨菲氏征（一），麦氏点压痛（一），移动性浊音阳性。肠鸣音弱。双下肢水肿。神经系统查体，颅神经查体不能配合，右侧肢体肌张力高，左侧肢体肌张力正常，四肢肌力查体无法配合。右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性，双侧布氏征、克氏征阴性。

辅助检查（均为阳性报告）：

（/2/27）快速血气分析：PO.5mmHg,A-aDpmmHg。全血细胞分析：WBC:31.85**10～9/L,PCT0.07%,PLT80*10～9/L,HCT34.1%,LYM%2.24%,NEUT%95.44%,LYM#0.69*10～9/L,NEUT#30.4*10～9/L。生化：BMG7.1mg/L,Nammol/L,HBDH52.2IU/L,UA.5umol／L,BUN27mmol/L,Cl90mmol/L,CRE.4umol/L。凝血四项：APTT44.1秒，PT15.3秒，PTA60%。头颅平扫：腔梗（较陈旧）。脑软化灶。老年性脑白质脱髓鞘改变。

（/2/28）腹部泌尿系彩超（床旁）：肝脏弥漫性改变；胆囊壁毛糙；左肾囊肿；膀胱壁毛糙；前列腺增大伴钙化灶；腹水。血常规：PCT0.07%,PLT82*10～9/L,WBC29.59*10～9/L,NEUT%93.34%，NEUT#27.6*10~9/L。尿常规：WBC.1/ul,BACT.4/ul。呕吐物潜血阳性。生化：BMG9.1mg/L，TP56.6g/L,TBil40.19umol/L,DBil36.26umol/L,TBA17.6umol/L,ALP.9U/L,ALB22.7g/L,Nammol/L,CA1.97mmol/L,CHO1.42mm01/L,apoB0.39g/L,apoAl0.4g,/L,GLU7.46mmol/L,HDL0.25mmol／L,CRP75.5mg/L,UAumol/L,BUN28.41mmol/L,Cl95mmol/L,CREumol/L,A/G0.70。ESR44mm/h。凝血：APTT40.1秒，D-dimer17.01mg/L。肿瘤标记物、糖化血红蛋白、术前检查：未见异常。便潜血（+）。腹腔穿刺见淡红色腹腔积液。腹部CT：肝硬化可能，右肾囊肿，大量腹水。

（/3/1）：CRP：51.8mg/L。D-dimer：14.81mg/L。生化：BMG7mg/L,TP48.1g/L,TBil26.42umol/L,DBil22.39umol/L,TBA15.4umol/L,ALP.9U/L,ALB22g/L,Nammol/L,UAumol/L,BUN27.72mmol/L,CREumol/L。血常规：PLT46*10~9/L，PCT0.04%,HGB88g/L,RBC3.11*10~12/L,WBC19.36*10～9／L,LYM%3.84%,NEUT%95.34%,LYM#0.74*10~9/L,NEUT#18.46*10～9/L。腹水常规：外观红色混浊，比密1.，蛋白(+)，WBC.3*10～6/L，RBC.1*10～6/L，多核38%，单核62%。腹水生化：提示渗出液。胸片：右肺感染，请结合临床。

（/3/2）：胃镜：食管炎；慢性非萎缩性胃炎伴全胃急性炎。血常规：PLT56*10~9/L，PCT0.05%,HGB91g/L,RBC3.2*10~12/L,WBC15.73*10～9／L,LYM%1.14%,NEUT%95.54%,LYM#0.17*10~9/L,NEUT#15.03*10～9/L。血氨：70umol/l。

诊疗过程：

中医以大承气汤灌肠清热通腑。西医以抑酸，止血、止呕、补液纠正电解质紊乱等为主。

对症治疗：

1、抗生素

2、输注白蛋白，血小板

3、纠正电解质，液体支持

4、止血药，胃肠减压，禁食，滴注注射用奥美拉唑以抑酸。

患者入院第3天（/3/1）呕吐止，但胃引流物仍为咖啡样物质，能回答简单问题，回答不切题，嗜睡，第六天（/3/4）胃镜未见活动出血，停注射用奥美拉唑钠，取胃管，嘱家属可予少量流食（ml以内），予乳果糖，白醋加大承气汤灌肠以预防肝性脑病。腹腔穿刺引流出红色腹腔积液0ml，取沉淀液送检脱落细胞学检查及结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)。患者当日夜间即出现浅昏迷状态，压眼眶无反应。吸出白色粘稠物约ml后，恢复意识。遂进一步检查：

（/3/:40）：心电图：窦性心动过速。血气：HCO.8mmol/L，A-aDO.4mmhg。血常规：PLT80*10~9/L，PCT0.09%,HGBg/L,WBC34.65*10～9/L,NEUT%91.7%,NEUT#31.75*10～9/L。肝功全项：血AMY:u/l，BUN18.23mmol/L,CRE.2umol/L,ASTu/l,ALT49u/l,CK22u/l,CHEu/l。血氨50umol/l。血AMY（/3/:40）：u/l。

（/3/5）：血常规：PLT61*10~9/L，PCT0.06%,WBC29.88*10～9/L,HCT33.5%,LYM%2.7%，NEUT%93.54%,NEUT#27.95*10～9/L。尿淀粉酶：u/l，生化AMY:1u/l，BUN20.32mmol/L,CREumol/L,ASTu/l,ALT.5u/l,BMG8.8mg／L,TP44.2g/L,DBil43.6umol/LTBiL53.37umol/L,GGT.3u/l，ALB22g/L,UAumol/。CRPmg/l。血氨50umol/l。腹水涂片及染色：未见细菌、真菌及菌丝。未检出抗酸杆菌，及肿瘤细胞。腹水CA19-9：.6u/ml。腹水T-SPOT：抗原A（+）B（-）。胰腺CT：符合胰腺炎，胆总管结石。腹水。左肾囊肿。血尿培养均未见异常。

诊断疑点：

1、呕吐原因？

2、患者入院WBC:31.85**10～9/L，NEUT%95.44%，使用抗生素后中性粒细胞比例仍90%，患者无发热，是否存在感染？

3、急性肾功能不全原因？

4、肝硬化原因？化验结果排除病毒性肝炎，是否存在酒精性肝病？药物性肝损害？胆汁淤积性肝病？血氨异常，是否存在肝性脑病？

5、血性腹水原因：结核？肿瘤？

6、消化道出血原因？

7、白细胞持续高值，血小板急剧减少，血液高凝状态原因？

8、患者突然出现浅昏迷原因？

9、患者血尿淀粉酶急剧升高原因？

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