持续气道正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停低通_脑白质病饮食

持续气道正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并新诊断2型糖尿病患者动态血糖的影响

作者：赵丽君惠培林谢宇平侯一平魏晓泉马薇王金凤周丽雅张文娟

文章来源：中华医学杂志,,95(44):-.

摘要

目的

探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)合并新诊断2型糖尿病(T2DM)患者动态血糖水平的特点和评估持续气道正压通气(CPAP)治疗对血糖水平变化的影响。

方法

选择年4月至年4月在甘肃省睡眠医学中心住院的OSAHS合并新诊断T2DM患者35例，对照组为新诊断单纯T2DM患者30例。所有受试者经过多导睡眠呼吸监测(PSG)和连续动态血糖监测(CGMS)获取不同时段的血糖水平和读取夜间血糖升高0.1mmol·L–1·min–1报警次数。对OSAHS合并新诊断T2DM患者进行CPAP治疗的同时继续行PSG监测和CGMS检测。本研医院伦理委员会批准。

结果

两组间年龄、性别比例、体质指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、糖化血红蛋白(HbA1c)和血脂谱之间差异均无统计学意义(均P0.05)。与单纯T2DM患者比较，OSAHS合并新诊断T2DM组患者颈围、腰臀比(WHR)较大；收缩压和舒张压较高；空腹血糖(FPG)[(9.4±3.2)比(7.3±2.1)mmol/L，P＝0.]和空腹胰岛素(FINS)[(19.2±8.7)比(11.1±4.7)mU/L，P＝0.]升高；稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)较高；24h、日间、夜间和睡眠期间的平均血糖水平均显著升高(均P0.05)。OSAHS合并新诊断T2DM患者组CGMS系统平均夜间血糖升高0.1mmol·L–1·min–1报警次数显著增多(P＝0.)，经过CPAP治疗后该组患者的睡眠呼吸暂停/低通气紊乱指数(AHI)显著降低[(5.9±3.6)比(56.7±11.4)次/h，P0.]，夜间最低血氧饱和度(LSpO2)明显提高[(92.3±3.7)%比(81.5±20.2)%，P0.)]；24h、日间、夜间和睡眠期间的平均血糖水平均显著降低(均P0.05)；CGMS系统平均夜间血糖升高0.1mmol·L–1·min–1报警次数显著减少(P＝0.)；HOMA-IR明显减轻(P＝0.)。经过多重线性回归分析显示AHI与OSAHS合并T2DM组睡眠期间平均血糖水平呈正相关(β＝0.，P0.)，LSpO2与其呈负相关(β＝–0.，P0.)。

结论

OSAHS合并新诊断T2DM患者血糖水平显著高于单纯新诊断T2DM患者；CPAP治疗可明显改善OSAHS合并新诊断T2DM患者的血糖水平；AHI和LSpO2可能是睡眠期间患者平均血糖水平的影响因素。

关键词：睡眠呼吸暂停，阻塞性；糖尿病，2型；动态血糖监测；连续气道正压通气

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是最常见的睡眠呼吸障碍疾病，其潜在危险性可造成多器官功能损害，据估计成年男性和女性的发病率分别为1.0%～5.0%和1.0%～2.0%[1]。OSAHS是心血管疾病包括高血压病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌梗死以及脑卒中等的危险因素。

近年来随着2型糖尿病(T2DM)的发病率逐年升高，报道同样显示与OSAHS相关的糖代谢紊乱发生率非常高。流行病学研究发现在OSAHS患者中T2DM的患病率约为40%[1]，Lam等[2]报道显示T2DM患者中OSAHS的患病率为23%～86%。OSAHS主要表现为夜间低氧血症及睡眠结构紊乱，是T2DM发生的独立危险因素[3]，可导致糖耐量异常、胰岛素抵抗(IR)[4,5]。而持续气道正压通气(CPAP)是目前治疗OSAHS的首选方法，本研究通过持续动态血糖监测(CGMS)OSAHS患者夜间血糖变化，探讨OSAHS合并新诊断T2DM患者血糖水平特点及CPAP对该类患者血糖水平变化的影响。

对象与方法

1．研究对象：

选择年4月至年4医院睡眠医学中心住院的OSAHS伴T2DM患者35例(男27例，女8例)，年龄35～60(47±9)岁；对照组为单纯T2DM患者30例(男25例，女5例)，年龄35～60(47±12)岁。两组患者均为新诊断的T2DM患者，无降糖药物及其他药物治疗史。进行CGMS之前告知患者定时定量进餐，每日活动量和活动时间固定，尽量避免由于临时饮食或运动改变所造成的血糖水平波动。本研医院伦理委员会批准(sy110)，所有研究对象均已签署知情同意书。

2．入组标准：

所有入选的T2DM患者均符合美国糖尿病协会T2DM诊断标准[6]；T2DM合并OSHAS患者均符合美国睡眠研究会OSAHS诊断判读标准；无甲状腺功能减退、肢端肥大，无感染、酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性并发症。单纯T2DM组选择与OSAHS合并T2DM组性别、年龄等相匹配，无心、肺、肝、肾功能不全等系统性疾病的T2DM患者。

3．多导睡眠呼吸检测(PSG)：

患者入住睡眠监测病房，应用Alice5多导睡眠呼吸监测系统(美国飞利浦伟康公司)进行标准PSG监测。口鼻气流中止≥10s判读为呼吸暂停；气流降低超过正常气流强度的50%以上，伴脉搏血氧饱和度(SpO2)下降4%以上判读为低通气。呼吸暂停或低通气发生时伴胸腹呼吸运动定义为阻塞性。参照惯用国际标准，睡眠呼吸暂停综合征是指在每晚睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停/低通气指数(AHI)≥5次/h。

4．实时动态血糖监测：

采用MMT-W型实时动态血糖监测系统(CGMS，美国MiniMed公司)进行连续3d的实时动态血糖监测。该系统通过监测皮下组织间液葡萄糖浓度反应血糖整体变化水平，感应探头植入腹部皮下，血糖记录信号发送器与探头链接，通过无线信号发送至记录器，每5分钟接受无线信号1次，自动记录、存储个测定值，同时每天至少输入4次指端血糖值进行校正。在血糖水平的变化速度超过0.1mmol·L–1·min–1时会有报警，分别记录日间和夜间血糖水平升高0.1mmol·L–1·min–1报警次数。患者第1夜睡眠时不进行CPAP治疗，第2夜和第3夜睡眠时根据压力滴定的结果进行CPAP治疗。

5．CPAP治疗：

全自动CPAP呼吸机(Phillip，美国)进行压力滴定后，使用PSG行整夜带机监测，并同时行CGMS监测及匹配，保证治疗时间≥4h，整夜CPAP平均治疗压力为(7.6±1.1)cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)，治疗时间为(6.9±1.1)h/夜，治疗下血氧饱和度90%，ODI4指数≥5次/h。

6．生化指标的监测和Epowrth嗜睡量表(ESS)评分：

空腹胰岛素(FINS)测定使用化学发光法，空腹血糖(FPG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)使用生化法测定，糖化血红蛋白(HbA1c)使用高压液相法测定。参照Johns[7]的方法，采用ESS评估表以自我问卷方式对患者进行嗜睡评分。

7．统计学处理：

使用动态血糖监测系统Software3.0获得CGMS的数据。应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，统计结果用±s表示，分别对夜间(18：00至次日6：00)、白天(6：00～18：00)和睡眠期间(22：00～7：00)的血糖进行数据分析。两组之间的比较采用独立样本t检验；CPAP治疗前后使用配对t检验；治疗前后OSAHS合并T2DM患者睡眠期间平均血糖水平影响因素使用多重线性回归分析。P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．两组患者一般资料比较：

两组间年龄、性别比例、体质指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、HbA1c和血脂谱比较差异均无统计学意义。与单纯T2DM患者比较，T2DM合并OSAHS组的患者颈围、腰臀比(WHR)较大，ESS评分、收缩压、舒张压、FPG、FINS、稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)较高(均P0.05)；合并OSAHS组患者并发高血压病(P＝0.)和脑白质脱髓鞘改变(P＝0.)的比例显著高于单纯T2DM组(表1)。

2．两组患者动态血糖的变化比较：

与单纯T2DM组比较，OSAHS合并T2DM组患者24h、日间、夜间和睡眠期间的平均血糖水平均显著升高(均P0.05)。CGMS系统平均夜间血糖升高0.1mmol·L–1·min–1报警次数显著增多(t＝2.，P＝0.)(表2)。

3．OSAHS合并T2DM组CPAP治疗前后呼吸紊乱程度和动态血糖变化比较：

经过CPAP治疗后合并OSAHS组患者的AHI显著降低(t＝4.，P0.)，夜间最低血氧饱和度明显提高(t＝3.，P0.)；24h、日间、夜间和睡眠期间的平均血糖水平均显著降低(均P0.05)，其中日间、夜间和睡眠期间的平均血糖水平的变化见图1；CGMS系统平均夜间血糖升高0.1mmol·L–1·min–1报警次数显著减少(t＝2.，P＝0.)，HOMA-IR明显减轻(t＝2.,P＝0.)；ESS评分和FINS水平变化不显著(P＝0.、0.，表3)。

4．OSAHS合并T2DM组睡眠期间平均血糖水平相关性的多重线性分析：

将AHI、LSpO2和ESS评分与OSAHS合并T2DM组睡眠期间平均血糖水平进行多重线性分析，结果提示，AHI与OSAHS合并T2DM组睡眠期间平均血糖水平呈正相关(β＝0.，P0.)，LSpO2与OSAHS合并T2DM组睡眠期间平均血糖水平呈负相关(β＝–0.，P0.)，ESS评分与其无明显相关性(β＝0.，P＝0.)。

讨论本研究显示OSAHS合并新诊断T2DM患者血糖水平显著高于单纯新诊断T2DM患者。近年来的流行病学调查研究发现在OSAHS患者中T2DM的患病率约为40%[1]，不同的报道显示T2DM患者中OSAHS的患病率为23%～86%[2]。OSAHS以夜间低氧血症、睡眠结构片段化和上气道阻力增高等因素引起交感神经兴奋性增强、激发系统性氧化应激和炎症反应，其中间歇性低氧血症是OSAHS核心的致病因素。研究显示，OSAHS患者存在胰岛素抵抗和糖耐量异常[8,9]。年Fendri等[10]报道睡眠呼吸综合征与升高的夜间血糖水平有关，且独立于BMI。Czupryniak等[11]研究发现9例非糖尿病的OSAHS患者治疗后夜间血糖水平高于基线。Vgontzas等[12]报道睡眠呼吸暂停患者组比其他肥胖组的患者具有更高的空腹血糖水平和空腹胰岛素水平。合并OSAHS的T2DM患者血糖水平明显高于单纯T2DM患者，并且推测其血糖波动性大。

有研究表明CPAP治疗可明显改善OSAHS合并新诊断T2DM患者的高血糖水平[13]，经CPAP治疗后，OSAHS患者血糖-胰岛素代谢紊乱可能得以改善。夜间睡眠剥夺可使血浆皮质醇分泌增加，交感神经活性增加，而夜间皮质醇增加对葡萄糖，胰岛素水平造成显著影响。另外，OSAHS患者夜间反复缺氧，糖酵解增强，乳酸生成增多，可经肝脏转化为糖，血糖升高；胰岛B细胞内三磷酸腺苷生成减少，引起胰岛素分泌减少；胰岛素受体酪氨酸酶活性减低，胰岛素受体功能减弱，引起胰岛素抵抗。而CPAP治疗后低氧血症、高碳酸血症及睡眠结构紊乱改善，上述情况缓解，改善胰岛素抵抗及血糖调节，OSAHS合并新诊断T2DM患者经过CPAP治疗前后的睡眠期间动态血糖变化和睡眠呼吸事件匹配后，可改善患者夜间间歇性低氧和睡眠片段化后，推测可减轻上述影响血糖变化的神经体液变化。Harsch等[14]的研究则发现非肥胖个体的胰岛素敏感性改善比肥胖个体更迅速，肥胖是影响治疗效果的重要因素，与肥胖患者相比，非肥胖患者的胰岛素敏感性快速提高。Smura等[15]研究则发现CPAP治疗不能改善OSAHS患者的血糖-胰岛素代谢。本研究发现AHI和LSpO2可能是睡眠期间患者平均血糖水平的影响因素。推测夜间低氧可能与血糖水平相关，无创通气治疗可以降低OSAHS合并T2DM患者昼夜血糖水平，这与国内魏翠英等[16]和何忠明等[17]研究结果相似。在经过CPAP治疗后24h平均血糖水平、日间平均血糖水平、夜间平均血糖水平和睡眠期间的平均血糖水平均显著降低，报警次数也明显减少。但是本研究发现在动态血糖曲线中，接近凌晨时刻患者血糖水平在治疗前后差异不显著，甚至曲线重合，这可能与T2DM患者的黎明现象有关，该人群均为新诊断的T2DM，无药物治疗史，排除了降糖药物对患者血糖水平的影响因素。

根据文献推测OSAHS对T2DM患者动态血糖影响的机制主要与激活交感-肾上腺系统有关。间歇性低氧和片段化的睡眠结构是OSAHS的基本病理生理改变，微觉醒和间断性缺氧状态使得OSAHS患者交感-肾上腺系统呈持续活化状态。睡眠结构片段化引起的睡眠减少和睡眠质量下降可导致血浆皮质醇水平升高。有研究证实完全睡眠剥夺可以使血浆皮质醇相应增加37%和45%[18]，交感神经活化，增加了肌糖原分解和肝糖原输出，刺激脂肪分解释放游离脂肪酸，导致血糖升高和胰岛素敏感性下降，皮质醇也会对抗胰岛素，降低其生理作用。

T2DM与OSAHS互为高危人群，正确认识OSAHS有利于早期诊断T2DM患者合并OSAHS，从而尽早、合理使用CPAP进行治疗和预防，从而减少T2DM患者的并发症的发生及病死率。但因本研究病例数有限，且仅仅为短时间的CPAP治疗，血糖水平的影响因素多，长期CPAP治疗对该类患者动态血糖影响有待于进一步研究。

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