病例介绍

患者基本信息：

患者，女性，66岁，因“被发现左侧肢体乏力4小时余”来诊。

简要病史：患者于13:00入睡→14：00起床时自觉头晕、左侧肢体乏力→医院就诊，检查头颅CT未见出血，考虑急性脑梗死→救护车送入我院急诊→17:57到达我院急诊科→18:00我科会诊，时间窗外，未予静脉溶栓治疗→18:08交代介入治疗获益及风险→18:18签署知情同意书。

既往史：5年前因心脏瓣膜病，行人工心脏瓣膜置换术，平素口服半片华法林抗凝治疗，近半个月来不规则服药治疗。否认出血、外伤病史。否认高血压病史，否认糖尿病病史。

入院查体情况：

·T36.2℃,P84次/分,R20次/分,Bp/85mmHg;意识清醒，轻-中度失语，无构音障碍轻-中度构音障碍，问答正确，指令配合，双眼向右凝视，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，直接与间接对光反射正常，面部感觉左侧减弱，额纹对称，鼻唇沟左侧变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏。

·NIHSS评分：12分。GCS评分：15分（E4+V5+M6）。Essen评分：2分。

术前影像学检查结果：

·急诊头颅CT未见出血及大面积脑梗死灶，右侧大脑中动脉见高密度影，考虑血栓。

·CT示Aspect评分：10分。?凝血功能:PT:19.12s,INR:1.59。

术前诊断评估

术前诊断：1.脑梗死（急性，右侧大脑半球，心源性）

2.心脏瓣膜病（人工瓣膜置换术后）

3.心房颤动

术前讨论：患者急性起病，既往有心脏瓣膜手术病史，不规则服用华法林治疗，本次发病6小时内，NIHSS评分：12分。GCS评分：15分（E4+V5+M6）。Essen评分：2分。急诊头颅CT未见出血及大面积脑梗死灶，右侧大脑中动脉见高密度影，考虑血栓。CT示Aspect评分：10分。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，该病人应积极性介入取栓治疗。

术前沟通：与患者沟通，经过术前慎重评估，建议患者急诊行颅内血管栓（闭）塞急诊介入再通手术治疗，术中可能采取的术式：血栓抽吸术；支架+抽吸术；颅内球囊血管成型术；颅内支架植入术

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

??对缺血性脑卒中发病3h内（1级推荐，A级证据）和3-4.5h（1级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtpA溶栓治疗。4.5h-6h的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予尿激酶溶栓治疗（1级推荐，B级证据）。

??推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（1级推荐，A级证据）

??手术计划示意图

血栓抽吸术

支架取栓术

球囊成型术

支架植入术

器材选择：

·8F指引导管

·5F多功能管

·cm泥鳅导丝

·颅内中间导管

·Rebar18支架导管

·Traxcess14神经导丝

·Reco3-20取栓支架

手术预判及术中困难：

·路径困难，或颈内动脉迂曲，无法置入8F指引

·术中出现微导丝通过困难

·术中出现血栓逃逸通过

·如果是icas病变，术中可能需球囊扩张，可能影响穿支动脉血流甚至闭塞

·术中可能需植入支架，支架植入后再次血栓形成

手术经过：

①右侧颈总动脉造影：提示右侧M1中段闭塞

②侧位：5F多功能管引导下同轴上高8F指引管

③正位制作路途

④中间导管（内径）在微导管微导丝引导下，上高到M1梗塞段，未能抽出血栓

⑤微导丝超选进入右侧大脑中动脉M2分支

⑥经微导管确认真腔

⑦置入尼可支架3-20，释放支架于M2-M1

⑧上高颅内中间导管至M1

⑨5分钟后进行支架取栓+辅助抽吸

⑩取出较多血栓，未见远端逃逸

术后治疗

·抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片mg，氯吡格雷75mg

·强化他汀治疗

·保护胃黏膜、营养神经、清除自由基、控制血糖、平衡水电解质等治疗

·术后密切观察患者生命体征、神志、瞳孔改变，防误吸、保持气道通畅

·术后24小时内血压控制在收缩压-mmHg

·及时复查头颅CT

术后观察

术后复查CT颅内未见出血

术后随访

定期复查头颅CT

手术心得

取栓手术中使用合适的手术策略和材料是关键：①心源性栓塞首选抽吸取栓，尽可能选择大内径、支撑力较好的抽吸导管，在持续负压的条件下，抽吸导管尽可能接近血栓位置；②高负荷血栓，尤其是血栓质地较硬，或者同时累积分支，建议在抽吸1~2次，减少近段血栓的条件下，选择支架取栓+抽吸的手术策略；（图（1））③病变血管成角，会降低抽吸的效果，建议选择支架取栓+抽吸的手术策略；（图（2））④取栓支架的选择，建议根据不同血管直径选择合适型号的取栓支架，有利于血栓的聚拢和抓捕；同时取栓支架需要有较好的推送性。

颅内血管栓塞病例，支架取栓+辅助抽吸，可以更好地提高“一把通”的概率，减少血栓远端逃逸。

对高负荷血栓，尤其是累及大脑中分支血栓形成的，术中取栓支架释放的选择？①由于大脑中M2下干较上干平且粗，建议超选下干释放支架，减少支架取栓时血管的移位和穿支血管的损伤；②支架选择可选择直径3~4的支架。

取栓再通后，是否常规“回头看”责任血管？

多次抽吸或支架取栓后，对血管内皮会造成损伤，部分病人可能出现早起血栓形成的可能。

①建议选择合适的支架或大内径的抽吸导管，减少操作次数；

②肝素化充分

③必要时早期使用抗血小板聚集药物或者静脉使用替罗非班。

术者简介

施辉秋教授

医院（国家高级卒中中心）

神经外科主任医师

卒中中心融合病区科室主任

汕尾市卫健局脑卒中质控中心办公室主任

汕尾市医学会脑卒中分会主任委员

广东省医师协会神经外科分会委员

广东省医师协会神经介入分会青年委员

医院协会临床科主任管理分会委员

中国医师协会神经外科分会神经外科专科医师认证专科医生