学者介绍：罗本燕，浙江大医院神经内科，主任医师，教授。

半数以上的老年人可出现不同程度的白质疏松（LA），大量的研究已证实，LA与认知障碍显著相关。但是，迄今仍有很多悬而未决的问题，如为什么一些健康的老年人也会出现明显的LA?LA到底涉及什么样的病理生理学过程?在什么样的情况下，LA可作为血管性认知障碍的早期预测因子?LA的特征性认知损害包括哪些?为什么在某些特定基因表型的人，LA发展更迅速等等。现有的研究已证实，认知损害程度与LA的严重程度相一致，轻度LA者可出现顺行性遗忘，中度LA者出现全面的记忆障碍，执行功能综合征发生于重度的LA，而伴随胼胝体萎缩的患者会出现全面的智能下降。这些结果提示，LA程度要达到某一界值，方能出现特定的神经心理检测异常。

由于目前的神经心理测量工具有定位的特异性，如威斯康星卡片分类试验测试额叶皮质执行功能，记忆障碍提示颞叶海马为主的病变。因此，从LA者出现的特定认知缺陷可推测LA病变发生具有脑解剖定位的特异性，这已在非痴呆LA者的脑血流量下降仅发生于额叶、顶叶，而枕叶不受累的研究中得到证实。脑白质疏松和残疾研究(LADIS)探讨了不同部位的皮质下白质(脑叶下、壳核与苍白球、丘脑、尾状核、内外囊、幕下区)高信号与简易智能量表(MMSE)的相关性。认为皮质下灰质的腔隙性梗死与MMSE低分相关，而脑叶下白质、内囊及尾状核部位的腔隙性梗死与认知障碍的关系不密切。有关脑不同部位白质损害对认知障碍预测的研究才刚起步，随着神经影像技术的发展，以及更加敏感的筛查工具的出现，不同部位LA对认知障碍的预测研究会更加深入。LA的进展与认知障碍有关，尤其对于某些特定基因型患者，这一度使得欧洲不少国家强制性地将对LA的控制视作对脑小血管病变干预的观指标，提倡针对LA进行必要的干预。如果某一干预手段能显著降低LA程度，方能认为这种干预方式对于脑小血管病变的改善是有效的。

已有不少学者探讨过LA转归与认知障碍的关系，但这方面的研究要注意一些方法学的问题，即如何精确表示LA的损伤程度，如何界定随访获得的形态学改变是新发的病灶还是陈旧病灶的扩大，如何统一使用心理测评工具?Schmidt等进行的荟萃分析表明，LA进展快慢与认知衰退有关，如果基线的LA轻微，MRI呈点状高信号，则随访3～6年后，LA体积增加较小，认知功能衰退较轻；而基线若发现片状融合的病变，则进展明显加快，且认知功能衰退更严重。且脑室周围LA较皮质下U形纤维或表浅白质病变引起的认知障碍更严重。

神经心理学测验能够探测到非常细微的认知功能损害，虽然LA的特异性认知损害尚不清楚，在非痴呆的LA者已发现其执行功能、信息处理速度、记忆、情绪稳定性等均可受累。国际神经疾病与卒中协会加拿大卒中协作网建议测评4个方面的认知功能：执行控制与激活、语言、视空间能力及记忆力。Moorhouse等进行的大样本研究发现，执行功能障碍与皮质下缺血关系紧密；Jokinen等采用Stroop试验评价，也发现皮质下缺血患者执行功能减退明显。Suades-Gonzalez等用韦氏记忆量表测定记忆功能，发现LA者较皮质下腔隙性梗死者记忆障碍更加明显。如果能明确LA的特异性认知损害并设置灵敏的测查工具，将会起到早期预测的作用。由于不同的认知测量工具评估的内容与灵敏度均有差异，对LA所致的认知障碍究竟选择什么测查工具则需要进一步研究统一。

另外，抑郁是脑血管损害的常见症状，且随病情发展而进展，同时抑郁可以加重认知缺陷。功能成像研究已发现，抑郁可损害脑内重要的调节认知区域，如海马、前扣带回和背外侧前额叶皮质。这些部位的损害与皮质下的小缺血灶相关。鉴于抑郁与皮质下小血管病变的复杂关联性，在新近的预防痴呆的指南中，也提到要注意识别和治疗抑郁的问题。如果LA者出现抑郁症状，说明小血管病变影响到调节心境的某些脑结构的正常功能。目前尚不明确抑郁的出现对当前认知正常的LA者有什么样的影响，抑郁是否可作为LA所致认知障碍的早期预测因子?这些问题都需要大样本的随访研究去证实。

针对目前的研究现状与存在的问题，未来可以从以下几方面深入研究：①加强LA病因的研究，探索小血管病变与LA的分子机制，为早期诊断提供依据；②进一步研究精确计算LA体积的方法，或寻找其他准确反映LA疾病程度的量化指标；③开展大样本的针对LA者的认知测量，寻找敏感的测量工具，找出特征性的认知损害，这将有利于早期诊断，早期干预；④针对LA者进行有关皮质一皮质下传导束受损的解剖定位、生理生化改变与认知测量结果相关性的研究。相信随着医学科学的发展，大量的血管性认知障碍患者将从中受益。

来源：罗本燕.脑白质疏松所致认知障碍研究中存在的一些问题.中国脑血管病杂志..7（2）:60-62.

注：仅供内部参考！