首都医科医院付强

付强医生

病例简介

基本情况：患者男性，64岁。主因“持续胸痛1小时”于年4月27日入院。患者入院前1小时，无明确诱因出现胸痛，位于胸骨后中下段，性质为钝痛，范围约手掌大小，伴有胸闷、心悸、大汗。医院静脉输注硝酸异山梨酯（剂量不详），但胸痛症状仍持续不缓解，遂来我院急诊就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压/mmHg，平素服用“降压0号”治疗。否认糖尿病史，高脂血症，慢性阻塞性肺病及慢性肾病史。

个人史：吸烟40年，10支/日，未戒烟,不饮酒。

家族史：父母及兄弟姐妹均患高血压。否认早发冠心病家族史。

入院查体：身高cm，体重75Kg，体质指数（BMI）26.6，血压/72mmHg，心率66次/分。神志清，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及干湿 　　音，心界不大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿，神经反射正常，病理征阴性。

辅助检查：心肌损伤标志物：肌钙蛋白I＞30ng/ml，肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶U/L。B型脑钠肽pg/ml，肌酐96.9μmol/L。血常规：白细胞9.81×/L，红细胞4.36×/L,血红蛋白g/L，血小板×/L。

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R~V5R导联ST段抬高0.2~0.5mv。

超声心动图：节段性室壁运动异常，左室后壁基底段运动明显减弱，左室下壁基底段运动减弱，二尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流。射血分数56%。

CRUSADE出血评分：20分。

临床诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁右室心肌梗死，心界不大，窦性心律，心功能Killip分级Ⅰ级；②高血压3级，极高危。

诊疗经过

急性心梗的诊断及治疗

结合患者典型的胸痛症状、心电图下壁右室导联ST段抬高、心肌损伤标志物水平升高，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死的证据明确。

发病1小时，有直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征。遂行急诊冠脉造影检查：冠状动脉右优势型，右冠脉近段%闭塞，左前降支可见2处80%局限性狭窄，余冠脉未见狭窄阻塞病变。

结合心电图改变情况，考虑右冠脉为此次梗死相关动脉。成功开通右冠脉后，置入药物涂层支架1枚。

PCI术后，患者胸痛缓解，继续给予强化药物治疗：盐酸替罗非班8ml/h，共ml；低分子肝素IU/Q12h，皮下注射7天；氯吡格雷75mg/qd，阿司匹林mg/qd，阿托伐他汀20mg/qn，替米沙坦80mg/qd，美托洛尔25mg/bid口服。患者未再出现心前区不适，病情好转，住院9天后出院。

出院前，对患者进行化验检查。血常规：白细胞9.3×/L，红细胞4.27×/L,血红蛋白g/L，血小板×/L。生化：丙氨酸氨基转移酶61.7U/L，天门冬氨酸氨基转移酶52.6U/L，肌酐94μmol/L。

PCI术后合并脑出血

PCI术后6个月（年11月3日），患者因“突发头痛伴右侧肢体无力1天”就诊于神经内科。

神经系统查体结果：BP/90mmHg；嗜睡，简单言语对答切题，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反应灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中；颈软，无抵抗，双侧深浅感觉，右上肢轮替试验及右侧跟膝胫试验稍差，左侧正常；右下肢肌力4级，右上肢及左侧肢体肌力5级；肌张力、腱反射正常，双侧巴氏征阴性；NIHSS评分为2分。

辅助检：头部CT及CT血管造影（CTA）显示左侧丘脑出血，破入左侧侧脑室，脑内多发腔隙脑梗死，脑白质变性，头颈部动脉硬化（图1、图2）；血清同型半胱氨酸、肿瘤系列标志物、自身抗体及CYP2C19基因检测正常；颈部血管超声显示双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，颅内血管未见异常。

诊断：①脑出血（左侧丘脑），右侧中枢性面瘫；②高血压3级，极高危层；③冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧心肌梗死，冠状动脉支架置入术后。

脑出血的处理及转归

脑出血后处理：停用阿司匹林及氯吡格雷，给予缬沙坦降压（80mg/d）；给予美托洛尔控制心率（50mg/d）；给予氟伐他汀调脂、稳定斑块（80mg/d）；给予醒脑静、甘露醇、奥拉西坦等对症治疗。

脑出血转归：积极治疗10天之后，患者头痛症状缓解，但仍遗留右侧鼻唇沟变浅，右下肢肌力仍稍差。复查头部CT（年11月14日），显示左侧丘脑出血部分吸收、变小。脑出血3周后复查脑CT（年11月26日），左侧丘脑出血基本完全吸收（图3）。

DAPT停用与续用的决策

毋庸置疑，发生脑出血等致命性出血并发症后需要立即停用抗血小板药物。但对于冠状动脉支架置入术后接受DAPT的患者，合并脑出血面临的难题有二：①何时恢复抗血小板治疗?②如何继续给予抗血小板治疗?

脑出血后何时再开始抗血小板治疗，目前尚无有效证据，仍存在争议。根据年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国心血管造影和介入学会指南，如果推荐的DAPT已经完成，即裸金属支架（BMS）置入＞1个月或药物洗脱支架（DES）置入＞1年，可单独给予阿司匹林治疗（Ⅰ,A）；如果DAPT被早期中断，即BMS置入＜1个月或DES置入＜1年，但出血导致的死亡风险超过DAPT的获益，应早期中止二磷酸腺苷（ADP）受体P2Y12拮抗剂治疗（Ⅱa，C）。

本例患者在冠状动脉支架置入后6个月发生非致命性脑出血。入院后CRUSADE出血评分为20分，属出血低风险，住院期间发生大出血的风险为4.9%。PCI术后NCDR出血风险积分为50分，PCI术后发生大出血的风险为4.2%，也为低风险。此外，患者为急性ST段抬高型心肌梗死，DES置入后，如早期中断DAPT（小于6个月），将增加主要心血管事件风险，应尽快恢复抗血小板治疗。

经心内科与神经科专家商讨，共同评估风险-获益，权衡支架血栓症的风险高于加重脑出血风险，于脑出血1个月后，再次开始氯吡格雷治疗（75mg/d）。