对于多数痴呆患者，其家属因注意到患者保留的认知功能而忽视了其减退的认知功能，或是把患者的认知功能减退误认为正常老化而贻误诊断。即便老人曾到非痴呆专科就诊，也会出现漏诊情况。

造成痴呆未及时诊断的原因是，痴呆在很多人眼里还是全面的认知功能丢失，但在痴呆研究的专业领域，只要一种或一种以上的认知功能障碍达到一定程度，同时伴有社会生活能力下降，即可诊断痴呆。这种认知功能的下降需要通过两个不同方向的专业神经心理评价来认定：①与同年龄、同文化背景的健康人群相比，是否明确低于正常水平；②纵向地与被评价人的过去对比，是否有明确的进行性下降。而正常老化的基本特征是，老人可根据环境以及周围人、事的反应适当调整自己的言行。

痴呆与其他疾病一样，需要依据患者的症状、体征以及辅助检查证据作出诊断。尽管生物标志物和分子影像技术近年发展很快，但是患者临床症状的发生、发展过程仍然是正确诊断痴呆的核心。

痴呆的常见症状及问诊技巧

表1痴呆患者认知功能障碍的常见症状及与正常老化情况的对比

痴呆患者认知功能障碍的常见症状如表1所示，应注意区分其与正常老化者情况的区别。其中，记忆障碍是痴呆患者最常见的影响日常生活的症状，患者尤其容易忘记最近学习的事物和最近发生的事情。

痴呆患者的症状极少数会由患者主诉，多数由照料者提供。绝大多数的患者不承认自己有问题，他们将自己的症状解释为记忆下降、糊涂、想问题“断线”等。而照料者会提供患者认知功能不同方面的变化以及执行能力、情绪行为、适应能力的变化。

此外，医生恰当的问诊技巧很重要，既要尽量涉及患者认知功能、执行功能、情绪情感、行为能力、社会能力等诸多方面，又要避免过度诱导。对于问诊时获得的信息，医生需要进行专业、正确的甄别，患者和家属由于不懂得认知功能包括的不同方面，会把所有症状都归结为“记忆障碍”，如将患者的失读、失语、失认报告为患者“忘了这字念什么”、“忘了后边的话是什么”、“不认识熟人了”。所以，医生需要对患者进行详细的问诊以及专业的神经心理学测评，来判定患者是记忆的问题还是认知功能障碍的问题。

痴呆的诊断

神经心理测评与精神行为评估

在痴呆患者的体征确认方面，除了常规的查体、神经系统检查外，最重要的是神经心理测评和精神行为评估，这是痴呆诊断的基本要素。

神经心理测评对于认知的评估可分为筛查测验和成套的神经心理测试，同时要注意评价抑郁、焦虑等情感障碍的因素。而精神行为的评价对于不同类型的痴呆诊断及对症治疗都很重要。门诊最方便实用的筛查测验是微小认知测验（Mini-Cog），仅包括瞬时记忆、画钟测验及延迟提取3个项目，但敏感性、特异性都相对较好。接受度最广且可以用来进行疗效评价的筛查测验是简易精神状态量表（MMSE）。近几年在北美和亚洲得到广泛应用的蒙特利尔认知评估（MoCA）也有较高的敏感性。笔者所在科室在进行筛查测验的同时，还进行日常生活活动（ADL）和焦虑及抑郁量表（HAD）评价。

年美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病学会（NIA－AA）诊断标准提出，临床症状典型且MMSE筛查结果明确的患者即可临床诊断痴呆。但是在临床工作中仍需要坚持认知筛查测评后的梯度递进认知评价。详细的认知功能评价可以正确评价不同方面的认知障碍，不仅有助于及时的鉴别诊断，也有利于照料指导。笔者所在科室选用有中国正常值的诸多测验进行神经心理评价，每项认知功能选择3个以上的分测验。在进行综合评价后，根据具体情况（如语言问题突出、视空间功能异常突出）再进行相关专项评价。

认知评价者的基本操守应该是对患者的检查结果保密、对认知评价工具保密。对二者的保密除了道德的原因外，更重要的是认知功能的评价工具如果被患者知道或熟悉，就失去了其检查评价的客观性，会出现假的结果。

另外需要强调的是，即使痴呆诊断明确也不能忽视常规神经系统查体。肌力、肌张力以及运动问题都需要详细检查。

辅助检查

辅助检查对于痴呆的诊断同样重要。痴呆的诊断中最重要的鉴别诊断是鉴别可逆性的认知障碍，如代谢相关、感染相关、中毒相关、炎症相关认知障碍，以及脑脊液循环障碍所致的正常压力脑积水和情绪、心理相关的假性认知障碍。对于认知障碍患者，需要进行仔细全面的相关因素评价，如血糖、甲状腺功能、电解质、肝肾功能、维生素水平、梅毒、艾滋病、结核病、真菌感染、各种炎症等等。

对于不同类型的痴呆，可以使用不同的检查手段（表2）。

表2不同类型痴呆的推荐检查手段

生物标志物近年来被认为是痴呆诊断中最有帮助的手段，包括结构影像和功能影像检查等，也包括脑脊液中Tau蛋白以及淀粉样蛋白的含量测定。但生物标志物检测尚缺乏统一规范的方法和正常值。

小结

老年期痴呆包括许多临床表现尚未明确的复杂疾病。除了常见的AD、FTD、LBD外，还有诸如全脑胶质Tau蛋白病、海马硬化型痴呆、神经纤维缠结型痴呆、神经元中间丝包涵体病、嗜碱包涵体病等。无论多么权威的痴呆专科，其诊断的AD或血管性痴呆患者在尸检后证实诊断的比例都不高。迄今，临床诊断的最高级别都只是“很可能（probable）”。我国目前需要大量的尸检病理诊断后的对照研究，否则痴呆研究将永远是盲人摸象。医院、各科室的医生能够尽量动员患者家属同意对痴呆患者进行尸检以明确诊断、认知机制，找到有效的治疗靶点。

尽管目前还没有有效的针对病因的痴呆治疗药物，但是及时诊断并适时进行药物和非药物干预，仍然可以延缓病情发展，减轻照料者的负担。熟悉痴呆的症状，给予患者正规评价和及时诊断，是提高痴呆诊疗水平、减轻社会及家属负担的第一步。

来自《中国医学论坛报》10月20日A4版，转载申请授权