浙江大医院神经肿瘤MDT讨论病例

TumorBoardCaseReview(SAHZUNeurosurgery)

患者，女，34岁，因“胶质母细胞瘤术后6年，伽马刀治疗后4个月”入院。

患者-05-05全麻下行右枕叶胶质母细胞瘤切除术，术后病理胶质母细胞瘤。胶质瘤分子检测：MGMT启动子甲基化阳性。予局部放疗60Gy，Stupp方案加术前2周75mg/m2口服替莫唑胺治疗，术后恢复良好，一直定期复诊。4个月前前患者因视觉痫性发作，复查头部MRI发现两个增强病灶。医院对两个病灶行伽马刀治疗，同时按复发标准方案口服替莫唑胺。约1个月前（伽马刀后约3个月）再次复查头部MRI发现两个病灶均增大，为求进一步诊治到我院。

查体未见明显阳性体征。

首次就诊术前和术后

随访

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4个月前MRI增强和MRS

本次就诊，伽马刀术后月约3个月

手术切除左枕叶病变，术后患者恢复良好，遗留轻度视野缺损，无视觉痫性发作。

我院术后MRI和PWI（rCBF）

左枕可见大脑白质和少量皮质，局灶胶质细胞增生，并见多灶坏死，考虑放射性脑损伤和反应性胶质细胞增生。免疫组化结果：IDH1-，Ki-%，GFAP+，NSE+，P53个别+。

胶质母细胞瘤伽马刀放疗后坏死

本病例讨论焦点

1另一个未手术的病灶是否是肿瘤复发？（MRSCho不高）为什么在没有做任何治疗之前会增强？晚期放疗脑损伤最晚可以在何时出现？

2是否应继续服用替莫唑胺？

讨论结果

胶质瘤复发，假性进展和放射性脑坏死的鉴别

胶质瘤术后的影像学评价的标准是年修订的RANO标准[1]。但是有相当一部分患者在治疗后的数月中出现的MRI增强灶并非肿瘤组织的影像，它们在没有进一步干预的情况下会自行消退，即所谓“假性进展”。

RANO标准的判断要点见表1.

既往的文献报道假性进展总的发生率在约20%左右[2-4]，TMZ作为高级别胶质瘤标准治疗的一部分之后，假性进展的发生率有所增加，经TMZ同步放化疗假性进展的发生率在25%-40%左右[5-6]。目前MGMT启动子的甲基化是判断患者对TMZ治疗反应的重要预后因子。不同的作者独立地发现：MGMT启动子甲基化的患者的假性反应的发生率明显高于非甲基化的患者，有的文献报道可以达到90%以上[7]。而有2%-18%的患者在放疗之后的很长时间后会出现放射性脑损伤。

肿瘤复发，肿瘤假性进展和放射性脑坏死的鉴别参见表2.

神经影像专家意见：从影像学表现看，本例患者术前两处病变MRS均未见肿瘤征象，左枕叶的手术病灶与术后病理一致。但右侧中央区的MRS结果可能与部分容积效应有关（MRS的体素远远大于病灶的体积，因此有正常脑组织的“污染”），而且术后磁共振灌注加权成像中，右侧中央沟前方病灶略高灌注，提示胶质母细胞瘤复发可能。对于本例患者，可能磁共振灌注成像价值更高。

Cho峰值高提示细胞膜活动性高，因此提示活动性肿瘤，但观察发现脱髓鞘(放射性坏死)也可有中度Cho升高；Lip—Lac提示坏死组织，因而支持放射性坏死的诊断，但坏死性肿瘤也可观测到Lip峰，故波谱改变与组织学之间的关联尚待进一步评估。

神经放疗专家意见：从临床过程来看，左侧枕叶的病变位于首次病变放疗的照射野之内，因而要考虑放射性损伤。远期的放射性损伤可以发生在肿瘤放疗后的二十余年。本病例有病理学证实。因此左枕叶的病变考虑放射性脑损伤。而右侧中央区的病变并不位于首次病变切除后放疗的照射野之内，发生放射性脑损伤的几率极小。MRS的相对“正常”的表现，首先考虑部分容积效应。因此本例患者右侧中央区的病变首先考虑肿瘤复发，左侧枕叶病变首先考虑放射性脑损伤。

神经病理专家意见：左枕送检组织可见脑白质和少量皮质，可见多灶坏死，周围胶质细胞增生，细胞核异形不明显，免疫组化Ki-%，细胞增殖指数较低，考虑放射性脑损伤和反应性胶质细胞增生。

替莫唑胺的长周期治疗与挽救治疗

目前首诊的高级别胶质瘤的标准治疗方案是安全前提下最大范围切除肿瘤后，放疗+替莫唑胺（TMZ）同步化疗加放疗后的6个疗程TMZ辅助化疗（称为Stupp方案）。Stupp方案的生存获益得到I级证据的支持。

来自单中心的长周期治疗方案（12个周期）经验同Stupp方案比较，生存获益有统计学意义[8]

对于复发高级别胶质瘤，可以根据患者对TMZ治疗的敏感性选择继续应用TMZ挽救化疗或其他传统化疗方案，也可以加用分子靶向治疗。MGMT启动子甲基化状态在判断TMZ挽救治疗中的作用尚有争议[9-10]。至少单中心的临床试验证实MGMT启动子甲基化的患者对TMZ的反应由于非甲基化患者[10]。

对于本例患者，由于其MGMT启动子甲基化阳性，而右侧中央区增强病灶考虑肿瘤复发，应该首选替莫唑胺为基础的挽救治疗方案。继续密切随访，争取更长的无进展生存期。

1.Wen,P.Y.,etal.,Updatedresponseassessmentcriteriaforhigh-gradegliomas:responseassessmentinneuro-oncologyworkinggroup.JClinOncol,.28(11):p.-72.

2.Kruser,T.J.,M.P.MehtaandH.I.Robins,Pseudoprogressionaftergliomatherapy:a







































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