医脉通编译，转载请务必注明出处

获得性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的特点是血小板减少、无明显诱因的微血管病溶血性贫血（MAHA），还可能包括发热、轻度肾衰竭和神经功能损伤。关于难治TTP患者的医治数据和共鸣有限。医治包括同时排除其它血小板减少症和MAHA的诱因，还应考虑到其它疗法。这篇文章描写了专家医治难治TTP患者的疗法，并讨论了利妥昔单抗、增加血浆置换、脾切除和免疫抑制的使用，包括环磷酰胺、长春新碱和环孢霉素。本文还回顾了硼替佐米和N-乙酰半胱氨酸潜伏作用的最新研究，并探索新的医治方法，包括重组ADAMTS13和抗VWF疗法。

对PEX和皮质类固醇不反应且需要额外疗法的患者比例为10%-42%。在很多文献中，难治TTP定义为使用PEX之后天血小板反应障碍，或接受标准疗法的患者产生临床恶化。对可能为难治获得性TTP的情况下，必须重新评估临床方案以鉴定其它的血小板减少症和MAHA诱因。在这种情况下，ADAMT13活性和抑制剂分析可能是最有效的。ADAMT13水平很低，抑制剂滴度高的患者极可能得了TTP，应当接受医治。ADAMT13水平不低的患者可能不得了TTP，应当评估其它血小板减少症和MAHA的诱因。

例如，初始对PEX反应，随后恶化的患者应当评估败血症，由于血管相干感染或一些开创性药物比如抗生素会引发血小板减少症。如果临床再评估以后依然诊断为难治TTP，并证实为ADAMTS13水平低的TTP，则应斟酌免疫抑制药物。目前信息有限，而且没有关于免疫抑制药物医治获得性TTP的随机对比实验。即便较少的信息和共鸣对医治难治获得性TTP也是有效的。

皮质类固醇

皮质类固醇可用于获得性TTP的紧急医治，而且应当与PEX一起使用。类固醇可以抑制抗ADAMTS13自身抗体的产生。但是，这1知识的基础还未被临床试验证实。对获得性TTP的初始医治，可使用强的松1mg/kg/天医治所有患者。但是，对急性难治患者，临床上不稳定或有神经学症状的患者可增加免疫抑制。

一项随机实验比较了标准剂量（1mg/kg/天）和较高剂量（10mg/kg/天）静脉注射甲基强的松龙的疗效，结果显示后者减缓率有显著改良。对临床恶化的患者，虽然使用标准剂量的皮质类固醇医治，但是我们认为可使用大剂量甲基强的松龙1g/天，共三天。

每天两次PEX

每天两次PEX是医治难治获得性TTP的方案，虽然它的疗效数据有限。每天两次PEX可用于初始医治急性患者，这些患者对每天单剂量PEX反应，血小板计数迅速下降或产生新的神经病学症状。在一项回顾性研究中，只有3/28名患者接受每天两次的PEX并获益。

就像许多回顾性研究一样，明显的获益是不确定的，由于其它疗法的初始或加强疗法通常同时使用。医生通常使用每天两次PEX医治难治患者。Cryosupernatant与VWF多聚体的相对不足有关，疗效仿佛与新鲜冰冻血浆医治TTP的疗效同等。因此，至患者的血浆置换中，医生通常使用新鲜冰冻血浆做置换液。

利妥昔单抗

利妥昔单抗通常用于医治难治或复发TTP，减缓率良好。大多数的数据是根据利妥昔单抗和其它免疫抑制药物同时使用的病例报导和病例分析。一些深入研究为这1话题增加了其用于临床表现的清晰度。在一些案例中，急性难治和/或复发TTP经利妥昔单抗单药医治后临床减缓到达87%-%，血小板恢复发生于首剂量后的天。

一项视察性研究了21名接受利妥昔单抗医治难治TTP患者和历史对比的疗效，显示减缓率为%，血小板恢复时间减少，而对比组的减缓率为78%。抗ADAMTS13抗体消失，使用利妥昔单抗后，ADAMTS13活性水平显著改良。在缺少随机前瞻性实验的情况下，很难肯定，但是现有数据表明利妥昔单抗可能增加ADAMTS13活性，下降血小板计数反应事件，下降PEX的持续时间，而且可能预防复发。根据医生观点，如果患者对PEX和类固醇不反应，可以使用利妥昔单抗医治难治获得性TTP患者。

利妥昔单抗的最好剂量、输注时间、保持疗法的作用和长时间不良反应仍存在一些疑问。最经常使用的剂量为mg/m2/周，共4周。这1剂量是基于医治淋巴瘤的剂量。不同小组尝试了其它剂量医治TTP，包括第0,3,7和14天使用利妥昔单抗mg/m2。外周CDB细胞消耗发生于中位3天（天）后。但是，利妥昔单抗对淋巴结、组织和脾中B细胞清除的作用尚不清楚。

一项初始研究评估了利妥昔单抗（mg/周，共四次剂量）作为PEX和皮质类固醇的附属药物医治TTP的疗效。由于PEX医治时，65%的利妥昔单抗被移除，因此利妥昔单抗给药频繁程度高于每周一次可能更加有效。但是，需要进行进一步的研究来肯定最好剂量和利妥昔单抗和PEX的服药安排。利妥昔单抗通常耐受性良好，但是会产生输注反应。接受利妥昔单抗医治的患者产生罕见严重并发症，包括进展性多病灶脑白质病、带状皮疹横贯性脊髓炎、脑炎、截瘫、乙型肝炎再激活和心脏毒性。但是，大多数接受利妥昔单抗医治的TTP患者并发症并未报导。

在现行实践中，当PEX医治天后未产生血小板反应，或PEX和皮质类固醇医治期间产生临床恶化时，可以斟酌使用利妥昔单抗医治TTP患者。剂量为mg/m2/周，共4周，测定PEX医治时间，以便利妥昔单抗输注后使用PEX；通常利妥昔单抗使用24小时后使用PEX。

==========欢迎您